Cirugía Menor ambulatoria

Cirugía menor ambulatoria
en atención primaria
DAVID J. PELÁEZa, MARÍA AGUSTINA ALONSOb Y ANA MORÁISc
aServicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Materno-Infantil Gregorio Marañón. Madrid. España.
bCentro de Salud de Colunga. Colunga. Asturias. España.
cUnidad de Nutrición Infantil. Servicio de Gastroenterología y Nutrición Infantil. Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid. España.
dpmata@terra.es; agustina.alonso@sespa.princast.es; ana_morais_lopez@hotmail.com
PUESTA AL DÍA EN LAS TÉCNICAS
Puntos clave
La cirugía menor incluye intervenciones quirúrgicas
sencillas con anestesia local, realizadas sobre tejidos
superficiales y escaso riesgo de complicaciones.
Es fundamental la infiltración cutánea y subcutánea
previa de la zona que va a intervenirse.
La incisión debe respetar las líneas de tensión de la
piel y dejar márgenes libres para extirpar
completamente la lesión, manipulando cuidadosamente
los tejidos y asegurando la hemostasia local.
Al cerrar la herida se deben evitar espacios muertos
y tensión en los bordes, utilizando el material de
sutura adecuado, lo que permite la cicatrización más
estética posible.
La aparición de cualquier complicación requiere
valoración urgente por el especialista que haya
efectuado la intervención.
La crioterapia es fácil, rápida, segura y no requiere
anestesia, pero no permite el estudio histológico de
las muestras.
La cirugía menor incluye una serie de procedimientos quirúrgicos
de técnica sencilla y breve, realizados sobre tejidos superficiales
o estructuras fácilmente accesibles, bajo anestesia local y
escaso riesgo de complicaciones posquirúrgicas significativas
(tabla 1)1.
La puesta en práctica de estas técnicas quirúrgicas está incluida
como prestación dentro del Sistema Nacional de Salud desde
1995. Entre las ventajas de su aplicación destacan el aumento
del grado de resolución en atención primaria, la disminución de
la lista de espera hospitalaria y el acercamiento entre médico y
usuario mediante un servicio rápido, accesible y adecuado a las
necesidades del paciente. En pediatría su implantación es reciente
y aún escasa2,3.
En la tabla 2 se reflejan una serie de requisitos que deben tenerse
en cuenta antes de realizar un procedimiento de este tipo4.
En caso de duda, el pediatra debe abstenerse de actuar y remitir
al paciente al cirujano pediátrico correspondiente5.
INFRAESTRUCTURA
Para llevar a cabo procedimientos de cirugía menor no es imprescindible
instalar un quirófano convencional, ya que es suficiente
con un espacio limpio con 2 zonas estériles: campo e instrumental.
Para realizar adecuadamente las técnicas es preciso disponer de
camilla y asiento, luz dirigible, mesa, lavabo, contenedor de residuos
y material básico de reanimación cardiopulmonar.
El profesional debe conocer el instrumental básico de cirugía
menor (fig. 1), su correcto manejo y mantenimiento, además de
los tipos de suturas y agujas adecuadas para cada tejido y los
principios de la anestesia local2,5. El instrumental mínimo requerido
para cirugía menor debe incluir:
– Mango y hojas de bisturí.
– Pinzas de disección (Adson con y sin dientes).
– Tijera curva (disección).
Información al paciente
en www.apcontinuada.com
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Cirugía Ambulatoria

La Cirugía es un procedimiento utilizado en medicina, que consiste en extirpar, explorar, sustituir, transplantar, reparar un defecto o lesión, o efectuar una modificación en tejido u órgano dañado o sano, con fines terapéuticos, diagnósticos, profilácticos o estéticos. En Instituto Oulton contamos con un plantel de profesionales especializados y expertos en cada una de las áreas y especialidades, además de un instrumental y equipamiento de última tecnología.

Las especialidades en que se realizan intervenciones, de diversas complejidades, son:

• Intervencionismo Percutáneo

- Radiológico Endovascular: vascular periférico y Vascular Visceral, Vascular Neurológico Extra e Intra Ceberal, Raqui medular, Vascular Cardíaco.
- Radiológico Extravascular: gastrointestinal, Hepato-biliar, Nefro-urológico, Punciones biopsias con aguja guiada por imágenes, Torácico.

• Endoscopía Intervencionista

- Broncoscopía
- Gastroscopía Alta
- Gastroscopía Baja
- Histeroscopía
- Laringoscopía
- Uretrocitoscopía

• Endocirugía Video Asistida

- Artroscopía
- Laparoscopía Abdominal Digestiva
- Laparoscopía Abdominal Urinaria
- Laparoscopía Pélvica Ginecológica

• Cirugía Abierta

- Cirugía Cabeza y Cuello
- Cirugía Proctocológica
- Cirugía General y Digestiva - Video Laparoscopía
- Cirugía Ginecológica - Laparoscopía - Histeroscopía
- Cirugía Mamaria
- Cirugía Otorrinolaringología
- Cirugía Plástica y Reconstructiva - Estética »
- Cirugía Traumatología y Ortopedia - Artroscopía
- Cirugía Urológica - Litotricia - Láser
- Cirugía Vascular Periférica

Exéresis de lesiones cutáneas y subcutáneas benignas
Técnicas destructivas de criocirugía, electrocirugía y
cauterización
Incisión y drenaje de abscesos
Reparación de heridas
Biopsia de lesiones superficiales
Cirugía ungueal menor
Otras: inmovilización y vendajes, extracción de cuerpos
extraños en piel, oído, conjuntiva
Tabla 1. Procedimientos de cirugía menor aplicables en pediatría
en atención primaria
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– Tijera recta (hilos).
– Pinzas hemostáticas (mosquito).
– Portaagujas.
– Separadores (Farabeuf, Senn-Miller).
– Otros recomendables: pinzas de Allis, cangrejos, pinzas de
Pean, batea.
EXÉRESIS DE LESIONES CUTÁNEAS
BENIGNAS
Son susceptibles de extirpación lesiones dérmicas no sospechosas
de malignidad: verrugas, papilomas, algunos nevos, dermatofibromas,
etc.
Preparación del campo quirúrgico
En primer lugar se deben tomar medidas para evitar la contaminación
de la zona que se va a intervenir, usando material estéril
(bata, guantes, mascarilla) para preparar el campo operatorio
siguiendo los siguientes pasos:
– Lavado de manos usando jabón especial, aclarando abundantemente
desde la mano hacia el antebrazo y secando con paño
estéril.
– Colocación de guantes y bata.
– Preparación del instrumental sobre la mesa cubierta con un
paño estéril.
– Instalación del campo: rasurar (no imprescindible), pincelar
con antiséptico (povidona, clorhexidina), delimitar el campo
quirúrgico con paños estériles.
La técnica quirúrgica incluye anestesia local, incisión, extirpación
de la lesión y reconstrucción anatómica (fig. 2).
Infiltración anestésica
Debe elegirse el anestésico según su potencia, duración de efecto
y toxicidad, para mantener su efecto durante toda la operación.
Lo más frecuente es administrarlo mediante infiltración
local del tejido subcutáneo formando un habón o infiltrando en
abanico creando un campo que rodee la lesión. Debe aspirarse
antes de cada pinchazo para evitar su aplicación intravascular y
tener en cuenta la dosis máxima del anestésico.
La anestesia tópica (EMLA, gel de anestésico, etc.) es sencilla e
indolora, pero poco duradera y superficial, por lo que debe usarse
como complemento a la infiltración y no como alternativa.
Tras su aplicación debe cubrirse con un apósito oclusivo durante
45-90 min antes de la intervención.
Incisión
Debe exponerse la lesión respetando la anatomía y permitiendo
una cicatrización lo más estética posible6. Es indispensable seguir
las líneas de Langer de mínima tensión, dejando márgenes
libres alrededor de la lesión y en profundidad. La incisión ideal
es fusiforme, con una relación de 3:1 entre longitud y anchura
(fig. 2).
Extirpación de la lesión
Para ejecutarla correctamente deben seguirse los principios de
Halsted5: disección y manipulación cuidadosa de los tejidos para
producir mínima lesión tisular, evitar despegamientos innecesarios,
realizar buena hemostasia y aproximar los tejidos sin
tensión, reconstruyendo anatómicamente la zona de una forma
precisa y completa, evitando dejar espacios muertos.
El bisturí debe colocarse verticalmente formando un ángulo de
45º con la piel, tensando ésta con la mano libre, evitando cortes
en bisel y alcanzando el tejido subcutáneo. Se tracciona el área
que debe extirparse con una pinza, mosquito o gancho y se elimina
la lesión en bloque, incluyendo tejido sano periférico. Se
pueden usar las tijeras para disección, evitando cortar a ciegas en
profundidad. La hemostasia se realiza mediante presión directa,
con electrocoagulación o ligando los vasos sangrantes.
Cierre de la herida
Hay que asegurar primero la falta de tensión (que se puede minimizar
disecando los bordes subcutáneos) y proceder al cierre
directo o por planos (menos tensión y evita espacios muertos).
Para el plano profundo se utiliza una sutura reabsorbible y preferentemente
agujas cilíndricas, colocando puntos sueltos inver-
Figura 1. Instrumental mínimo requerido para cirugía menor.
Valorar individualmente y con cautela la necesidad de
cada procedimiento y la relación beneficio/riesgo del
mismo
No realizar en caso de duda diagnóstica o terapéutica
Realizar las técnicas según los conocimientos y habilidades
del profesional y asegurando la disponibilidad de medios
en cada caso
Asegurar la recogida de muestras y su análisis histológico
Evitar realizar técnicas destructivas (crioterapia,
electrocoagulación) sin un diagnóstico claro
Registro adecuado en la historia clínica del procedimiento y
recomendaciones
Solicitar siempre previamente el consentimiento escrito tras
la adecuada información
Garantizar un seguimiento posquirúrgico apropiado
Tabla 2. Requisitos para tener en cuenta antes de realizar un
procedimiento de cirugía menor en atención primaria
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des al cerrar y dejando los puntos el tiempo preciso para la cicatrización.
Si se produce no debe volver a suturarse, sino mantener
la herida limpia hasta su cierre por segunda intención.
Granuloma. Se produce por reacción al material de sutura. Se
evita usando material fino y realizando nudos pequeños y profundos.
Queloide y cicatriz hipertrófica. Se producen por predisposición
del paciente, y son más frecuentes en las zonas de tensión.
Son difíciles de tratar y prevenir.
CRIOTERAPIA
Permite la destrucción de lesiones cutáneas mediante congelación
brusca. Las lesiones subsidiarias de este tratamiento son
verrugas, molluscum, queratosis y fibromas. Es una técnica rápida,
fácil y segura que no precisa anestesia ni sutura; el resultado
estético es excelente, pero no permite el estudio histológico de
las muestras y requiere fotoprotección posterior. Existen 2 sistetidos
y enterrando el nudo. La epidermis se aproxima con sutura
no reabsorbible con aguja triangular y puntos sueltos. Existe
la opción de usar suturas intradérmicas (reabsorbibles o no) y
también adhesivos biológicos (sólo en zonas sin tensión). El uso
añadido de tiritas adhesivas puede reforzar el acercamiento de
los bordes.
Finalmente debe limpiarse la zona con un antiséptico tipo povidona
yodada y colocar un apósito estéril.
Otras alternativas técnicas son el afeitado directo con bisturí
(útil en molluscum o en queratosis benignas) o el uso de punch,
instrumental desechable con una hoja en su extremo para obtener
cilindros de pequeño tamaño para biopsia. Ambas técnicas
permiten la recogida de muestras para análisis histológico.
Seguimiento
Las heridas deben curarse diariamente (limpieza con antiséptico
y cambio de apósito). Es recomendable una revisión (médico
o enfermería) a las 24 h de la intervención.
Deben retirarse los puntos de sutura no reabsorbibles en un
tiempo que varía según la zona intervenida y la tensión (4-14
días), según la indicación precisa del médico (tabla 3).
Complicaciones
Hematoma y seroma. Son acumulaciones subcutáneas de sangre
o exudado inflamatorio. Favorecen la infección y la dehiscencia,
y se pueden prevenir mediante la hemostasia cuidadosa
y evitando dejar espacios muertos en el cierre. El tratamiento es
el drenaje.
Infección. Se manifiesta como una colección de pus subcutáneo,
enrojecimiento y dolor local. Precisa el drenaje, incluso retirando
algún punto intermedio, y curas diarias. Favorece la
dehiscencia y empeora el resultado estético al cicatrizar por segunda
intención. En casos graves puede precisarse antibioterapia,
aunque en estos procedimientos no está indicada de forma
profiláctica.
Dehiscencia. Apertura de la herida por desgarro o tras retirar
los puntos. Se previene evitando la tensión excesiva de los bor-
Localización anatómica Tiempo (días)
Cuero cabelludo 7
Cara 3-6
Espalda 11-13
Tronco 7-9
Brazos 7
Mano 7-9
Piernas 7-10
Pie 7-9
Tabla 3. Tiempo para la retirada de los puntos de sutura
Figura 2. Secuencia de extirpación de un
pilomatrixoma con anestesia local.
1) Diseño de la incisión. 2) Infiltración
anestésica. 3) Disección de la lesión.
4) Resultado tras la hemostasia.
5) Resultado final tras la sutura
definitiva.
1 2
4 5
3
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mas de crioterapia: a) nitrógeno líquido (mediante pistola o
empapando una torunda de algodón), y b) éter dimetil y propano
(Histofreezer®), con aplicadores de gas a presión.
Se aplican de forma vertical durante 20-90 s sobre la lesión que
se va a tratar. Tras su aplicación se produce una sensación de
quemazón y se origina una reacción eritematosa inflamatoria
local. Posteriormente queda una cicatriz hipopigmentada que
mejora con el tiempo. No precisa apósito, solamente medidas
higiénicas locales y revisión al día siguiente y posteriormente en
2-3 semanas. Si persiste la lesión residual puede ser necesaria
una segunda aplicación.
DRENAJE DE ABSCESOS
El tratamiento definitivo de las acumulaciones de pus bajo la
piel es la incisión y drenaje. El flemón indurado no debe drenarse
prematuramente, y es recomendable la aplicación de calor
local hasta la aparición de una zona fluctuante que indique la localización
del pus.
El drenaje se realiza previa preparación de un campo quirúrgico.
El uso de anestesia local es poco eficaz. Siguiendo los pliegues
cutáneos se incide la zona más fluctuante con el bisturí,
permitiendo la salida del pus, del que conviene recoger una
muestra para su cultivo. El desbridamiento de la cavidad con un
mosquito facilita la salida de pus y la curación final. Posteriormente
se debe irrigar el interior con suero, y es conveniente dejar
un drenaje tipo penrose o una gasa orillada para mantener los
bordes abiertos, que deben cubrirse con abundantes gasas que
absorban el exudado. Solamente es preciso antibioterapia añadida
en casos de celulitis o sintomatología sistémica.
El seguimiento debe ser diario, irrigando la cavidad con suero
salino abundante y cambiando el apósito. El drenaje debe mantenerse
hasta que ceda la secreción de la herida.
CONTRAINDICACIONES
DE LA CIRUGÍA MENOR
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Existen una serie de contraindicaciones generales para realizar
técnicas de cirugía menor en atención primaria2,5:
– La sospecha de lesión maligna debe ser derivada al especialista.
En caso de encontrar malignidad en el estudio histológico,
conviene derivar al paciente para el seguimiento.
– Alteraciones de la coagulación.
– Enfermedades crónicas (nefropatía, cardiopatía, etc.).
– Alergia a los anestésicos locales.
– Susceptibilidad a cicatrices hipertróficas o queloides.
– Presencia de enfermedad aguda intercurrente o de infección
cutánea.
– Ausencia de consentimiento informado.
Se debe tener especial cuidado en lesiones que sobrepasan la
aponeurosis (hay riesgo de lesionar estructuras anatómicas profundas
para una extirpación completa) y en las zonas anatómicas
de alto riesgo, como la cara, las regiones retroauricular, mandibular
y cervical, las caras anterior y lateral del codo, la cara
ventral de la muñeca, la cara lateral de los dedos, el dorso de pies
y manos y las regiones axilar e inguinal.
Es recomendable informar al paciente y la familia del procedimiento
que se va a practicar mediante hojas informativas.
BIBLIOGRAFÍA
• Importante •• Muy importante
1. • Beneyto Castelló F, Moreno Arroyo JM, Navarro Badenes J, García Torán JM,
Pascual López L. Cirugía menor en atención primaria. Revista SVMFyC. 2000;8:57-
62.
2. Arroyo Sebastián A, Tomás Gómez AJ, Andreu Gálvez J, García Peche P, Arroyo
Sebastián MA, Costa Navarro D, et al. Programa de implantación y desarrollo de
la cirugía menor ambulatoria en atención primaria. Atención Primaria. 2003;32:
371-5.
3. Tárraga López PJ, Celada Rodríguez A, Cerdán Oliver M, Solera Albero J, Ocaña
López JM, López Cara MA. Cirugía menor en un centro de Atención Primaria rural:
2 años de experiencia. Medicina de Familia. 2003;13:285-90.
4. Arribas Blanco JM, Rodríguez Salceda I, Mena Mateo JM, Martín Martín S, Bru
Amantegui S, Villaroel Rodríguez J. Cirugía menor en la consulta del médico de familia.
Descripción de un año de experiencia. Atención Primaria. 1996;17:142-6.
5. •• Ramírez Puerta D, López Abuin JMC. Cirugía menor. Manual de práctica quirúrgica
y traumatológica en Atención Primaria. Fundación Instituto Upsa del Dolor.
2003.
6. Ashcraft KW. Atlas de cirugía pediátrica. 1.ª ed. México: McGraw-Hill Interamericana;
1994.
192 An Pediatr Contin. 2006;4(3):189-92