viernes, 24 de junio de 2011

Biopsia de piel por punch

Información sobre la biopsia cutánea
Introducción

La siguiente revisión fue publicada en la revista "Der Hautarzt" (Weyers W, Diaz C, Weyers I, Borghi S. Die Hautbiopsie (La biopsia de piel). Hautarzt 1999; 50: 145–158). Pueden solicitarse separatas al Zentrum für Dermatopathologie (Centro de Dermatopatología), Friburgo de Brisgovia.

La biopsia de piel es algo más que la extirpación de una pieza de tejido cutáneo. Es un proceso diagnóstico, jalonado por algunos pasos que requieren el mayor cuidado, desde la elección de la técnica de biopsia más adecuada y el montaje y trabajo con el instrumental, hasta el análisis microscópico realizado por un dermatopatólogo competente. El clínico se halla al comienzo y final de este proceso. A él corresponde, en primer lugar, la responsabilidad de establecer indicadores, informar al paciente sobre la intervención y, una vez logrado su consentimiento, extirpar una pieza representativa de tejido. En segundo lugar, debe correlacionar el informe histopatológico con el cuadro clínico y combinar ambos en un diagnóstico clínico-histopatológico definitivo. Por ello es esencial un sólido conocimiento de la dermo-histopatología que permita aprovechar al máximo las posibilidades que ofrece una biopsia de piel.

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Técnicas de biopsia

La biopsia con punch

Por su fácil manejo, el punch se ha convertido en el instrumento estándar para las biopsias de piel. Además de la desinfección cutánea, se requiere una anestesia locorregional o local, pero sin aplicar el anestésico directamente sobre la zona de tejido a extraer con el fin de prevenir artefactos. El punto de inserción debe quedar fuera del área de la biopsia. La punción ise realiza generalmente hasta el tejido celular subcutáneo; la muestra de tejido a extraer se separa entonces por completo de las fibras de colágeno de la dermis reticular y se levanta sobre el nivel de piel circundante al retirar el punch. Oprimiendo luego hacia abajo la piel circundante con el borde romo de las tijeras quirúrgicas, se llega fácilmente a la base de la muestra que se va a extraer en el panículo adiposo. A menudo es también necesario utilizar pinzas o una aguja para levantar la muestra de tejido. Esto debe realizarse con sumo cuidado, ya que incluso la presión más leve puede provocar artefactos de contusión que alteran el valor diagnóstico de la preparación biópsica. Los artefactos de contusión son de esperar cuando existe infiltración densa, por ejemplo cuando hay linfomas o pseudolinfomas, en los que la evaluación de células individuales es especialmente importante. Adviértase por ello que, en lesiones de aspecto clínicamente agresivo, el tejido deberá manejarse con cuidado extremo.

En caso de utilizar un punch de 2-3 mm de diámetro, generalmente puede evitarse el cierre de la herida. La herida se cubre con compresas o con una pequeña cinta de hidrocoloide. Las cintas de hidrocoloide tienen la ventaja de que no necesitan cambiarse. En algunas regiones, es posible también usar punch más anchos sin necesidad de cerrar luego la herida. Esto se aplica por ejemplo a las áreas cóncavas de la cara (como el puente o los lados de la nariz), donde los defectos de la piel cicatrizan bien.
Por lo general tampoco es preciso cerrar las heridas en el caso de las membranas mucosas.

Al utilizar un punch con un diámetro de 4 mm o mayor, las heridas resultantes se cierran en la mayoría de los casos con puntos de sutura o tiras de esparadrapo superpuestas. Ello es especialmente adecuado para las heridas ovaladas obtenidas al estirar la piel perpendicularmente entre los dedos siguiendo el curso de las líneas de tensión antes de extraer el tejido de biopsia circular. Las cicatrices resultantes apenas son visibles. (

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Contexto histórico

La biopsia ocupa un lugar central en el diagnóstico médico. Pese al desarrollo del diagnóstico por imagen y de los modernos procedimientos serológicos de obtención de pruebas, la evaluación histopatológica de los tejidos continúa siendo el “patrón oro” del diagnóstico. Ello se aplica especialmente a los problemas cutáneos, en primer lugar por el fácil acceso, y en segundo lugar por la valiosa información obtenida de los exámenes histopatológicos. En las últimas décadas, las afecciones cutáneas han sido objeto regular de biopsias y los hallazgos histopatológicos, a diferencia de lo que ocurre en enfermedades que afectan a otros órganos, pueden correlacionarse fácilmente con el cuadro clínico. Esto explicaría por qué la dermatopatología ha avanzado considerablemente más que la patología de otros sistemas orgánicos.

Fue el estímulo de estos avances lo que llevó a introducir la biopsia hace más de 100 años. Incluso ya antes se examinaban los trastornos cutáneos al microscopio, pero sólo casualmente y en relación con autopsias o “necropsias”. A diferencia de lo que sucede en la ”necropsia”, es decir la extirpación de tejido muerto, en 1879 el dermatólogo Ernest Besnier acuñó el término “biopsia” para la extirpación de tejido vivo. En palabras de Besnier: ”Las alteraciones cutáneas no sólo se han examinado mediante una serie de necropsias de forma definitiva, sino que se han aclarado también numerosas cuestiones relativas a lo vivo mediante el examen histológico de pequeñas láminas de tegumento o fragmentos de tejido enfermo. Este método de examen, en realidad una biopsia (un neologismo que proponemos para este nuevo tipo de examen), es un procedimiento común en el diagnóstico clínico de enorme importancia. Por regla general, bastan pequeños fragmentos de piel o tejido, extirpados por manos expertas mediante el uso de una lanceta, para obtener unos resultados histológicos muy nítidos y satisfactorios."

Besnier no recomendó la biopsia como un procedimiento rutinario, restringiendo su uso a fines científicos: “Esperamos que se aceptará que no proponemos introducir esta técnica de vivisección clínica en los casos de diagnóstico de afecciones descritas de la forma usual o tradicional, cuyo cuadro clínico haya sido sintetizado. Insisto en que esta técnica debe reservarse para aquellos casos en los que, en el estado actual de nuestro conocimiento, resulte absolutamente imposible un diagnóstico seguro sin usar esta herramienta, o donde tengamos que definir un caso dudoso sobre la naturaleza de una alteración, que por sí mismo nunca sería posible aclarar en una necropsia."

La principal reticencia de Besnier era que los pacientes no fueran sometidos a intervenciones dolorosas sin que existieran razones imperiosas, habida cuenta de que las facilidades para una anestesia local eran entonces restringidas. Hasta la década de 1880, la anestesia local consistía esencialmente en entumecer el área mediante la aplicación de cloruro de etilo o cloroetilo, y en muchos casos los anestésicos eran absolutamente evitados. El cambio llegó en 1884, cuando el oftalmólogo vienés Carl Koller informó sobre operaciones de cataratas sin dolor instilando una solución de cocaína en el ojo. Esta noticia se difundió rápidamente y tan sólo un año más tarde se inyectaba cocaína en la piel, por ejemplo por el cirujano americano William Halstedt, que adquirió una dependencia a la cocaína durante el curso de sus investigaciones.

A pesar de los efectos secundarios, hacia finales del siglo XIX comenzó a emplearse la infiltración de anestésicos en pequeñas intervenciones, convirtiéndose en un factor importante que transformó la biopsia en un procedimiento estándar de diagnóstico. El incremento del número de biopsias de piel llevó aparejado el desarrollo de diversas técnicas de biopsia. En 1876 Heinrich Auspitz y Hans von Hebra introdujeron la técnica de la cucharilla cortante. En 1887 el dermatólogo americano Edward L. Keyes describió el » Punch«, originalmente desarrollado por él para extraer trozos de cristal de la cara. Fue él quién los describió como “punches cutáneos... con un borde de corte afilado y más de un milímetro de diámetro ... Al emplazar estos pequeños instrumentos sobre la piel y rotarlos vigorosamente, cortan una pieza redonda del tegumento, cuyo diámetro corresponde a su luz y cuya profundidad puede variar en función de la presión ejercida.

Ventajas de la biopsia de corte

La obtención por corte de material biópsico tiene la ventaja, frente a otros procedimientos, de que el tejido sólo sufre un daño leve, permitiendo así una correcta evaluación histopatológica. Las antiguas cucharillas cortantes suelen ser menos afiladas de lo que su nombre pudiera sugerir. Su uso frecuente provoca a menudo fragmentación y contusión masiva del tejido. Al extirpar alteraciones cutáneas con un láser o el bucle eléctrico surgen a menudo artefactos serios que pueden hacer imposible la clasificación histopatológica. Un estudio prospectivo de la fiabilidad de las preparaciones histopatológicas para evaluación en mujeres con neoplasia intraepitelial cervical puso de manifiesto que más de la mitad de la preparación obtenida mediante el bisturí eléctrico o el láser de CO2 puede aportar tan sólo una evaluación limitada, o incluso absolutamente ninguna, mientras que eso nunca ocurrió con las preparaciones obtenidas por conización afilada. (17)

¡Pero es esencial poder hacer una valoración! En primer lugar, la cuestión relativa a si la extirpación es completa o no en el caso de tumores malignos sólo puede ser contestada si el borde de la biopsia no ha sido dañado. Tras la electrodisección, el índice de recidiva como resultado de artefactos corrientes en los bordes de la biopsia es significativamente mayor que en el caso de extirpación mediante una hoja afilada. (7) Por otra parte, los diagnósticos clínicos erróneos son a veces inevitables, incluso en dermatólogos experimentados. En melanomas precoces, por ejemplo, se ha encontrado un índice de precisión de sólo un 75%, siendo los diagnósticos clínicos erróneos incluso más frecuentes en alteraciones que en realidad se extirparon por indicación puramente cosmética: los angiofibromas de la cara pueden malinterpretarse como tumores malignos de anejos, angiosarcomas de vasos principales, queratosis seborreicas de melanomas malignos y fibromas péndulos de carcinomas basocelulares o melanomas amelanóticos pedunculados. En Estados Unidos, el creciente número de demandas por mala práctica en dermatología se fundamenta con frecuencia en biopsias inadecuadas. Ante un diagnóstico erróneo, tanto el médico como el dermatopatólogo son involucrados en el litigio. Por consiguiente, es absolutamente esencial obtener la confirmación histopatológica del diagnóstico facilitada por una preparación lo suficientemente grande y que haya sido extraída utilizando el método de corte.

1 comentario:

  1. Soy medico y considero muy oportuno recordar que en las biopsias es imprescindible conocer los bordes de la lesión cuando es extirpado.
    Lo digo respecto a la Conización de cervix o la extirpación de posibles verrugas peri anales que deberían ser más amplias
    Ante el riesgo diagnóstico de un cin III o posible cainfiltrante

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