Ponen en duda la efectividad de los análisis para detectar el cáncer de próstata (PSA)

SOCIEDAD › PONEN EN DUDA LA EFECTIVIDAD DE LOS ANALISIS PARA DETECTAR EL CANCER DE PROSTATA
Hacer o no un testeo, ésa es la cuestión

Tres investigaciones coinciden en que no hay una variación notable en la tasa de mortalidad en los pacientes que se sometieron al estudio y posterior tratamiento y entre quienes no lo hicieron. Entre los médicos hay posiciones enfrentadas.

Por Pedro Lipcovich

“El testeo habitual para diagnosticar cáncer de próstata no hace disminuir el riesgo de muerte por esa enfermedad”: tal es la conclusión de un estudio que duró 20 años, en Suecia. La investigación se anota en el debate sobre si estos estudios –el más habitual es el análisis de PSA en sangre– deben efectuarse o no. En Gran Bretaña o Estados Unidos, cada paciente debe ser advertido de su derecho a informarse y decidir, él, si hacerse o no el testeo. En la Argentina, en cambio, la discusión permaneció reservada a los médicos hasta que hoy Página/12 la da a conocer. Las razones para sostener que sí, que es mejor hacerse el análisis, son las que valen para el cáncer en general: el diagnóstico precoz permite un tratamiento temprano que evite la diseminación del tumor. Pero, en el cáncer de próstata, la mayoría de los tumores son “indolentes”, de evolución tan lenta que muchas veces no llegan a causar síntomas; los tratamientos suelen tener efectos colaterales como impotencia sexual e incontinencia de orina; los testeos mismos son poco confiables y suelen requerir ulteriores biopsias, agresivas y con riesgo de infecciones.

La investigación, publicada en el British Medical Journal, fue efectuada por un equipo dirigido por Gabriel Sandblom, del Instituto Karolinska de Estocolmo, Suecia, y consistió en un seguimiento, a lo largo de 20 años, de todos los hombres de entre 50 y 69 años de la localidad de Norrköping, Suecia. El estudio empezó en 1987; había entonces 9026 hombres en esa franja etaria. Aproximadamente la sexta parte, 1494, fueron elegidos al azar para ser testeados cada tres años. Así, para cada uno se efectuaron cuatro testeos, desde 1987 a 1996. En las dos primeras oportunidades se utilizó sólo el tacto rectal; a partir de 1993 fue combinada con el test de PSA (antígeno prostático específico), que para entonces ya se había incorporado como técnica habitual. Los 7532 hombres restantes no fueron testeados regularmente y funcionaron como grupo de control de los resultados.

El resultado del prolongado estudio fue que “después de 20 años de seguimiento, la tasa de muerte por cáncer de próstata no difirió significativamente entre los hombres en el grupo testeado y los del grupo de control”. Si bien en el grupo testeado hubo más diagnósticos de cáncer de próstata –5,7 por ciento versus 3,9 por ciento en el grupo de control–, ello no se reflejó en una diferencia significativa de mortalidad, “probablemente a causa de la detención de un gran número de tumores indolentes”, que, aun siendo malignos, no se desarrollan y por lo tanto “no reducen la sobrevida de la persona”.

En 2009 se habían dado a conocer dos grandes estudios sobre la cuestión, ambos publicados en el prestigioso New England Journal of Medicine. Uno de ellos, llamado PLCO y efectuado en Estados Unidos, abarcó 76.693 hombres y, según el informe respectivo, concluyó en que “transcurridos entre siete y diez años de seguimiento, la tasa de muerte por cáncer de próstata no difirió significativamente” entre los que habían sido testeados regularmente y los que no. Otro, llamado Erspc y efectuado en Europa, abarcó 162.243 hombres de entre 50 y 69 años. Según sus conclusiones, “el testeo basado en PSA redujo la tasa de muerte por cáncer de próstata en 20 por ciento, pero fue asociado con un alto riesgo de sobrediagnóstico”. Así, “para prevenir una muerte por cáncer, 1410 hombres necesitan ser testeados y 48 deben ser tratados”. En definitiva, tal como señala el informe en el British Medical Journal, “esos dos amplios estudios no mostraron inequívocos beneficios para el testeo de PSA”.

El equipo del Instituto Karolinska advierte que “antes de ser sometidos al testeo de PSA, los hombres que no tengan síntomas deberían ser informados acerca de los potenciales riesgos de los intentos de tratamientos curativos, en caso de que sea diagnosticado cáncer de próstata. Estos riesgos incluyen disfunción eréctil, incontinencia urinaria y síntomas intestinales. Las molestias asociadas con la biopsia de próstata y los efectos psicológicos de los resultados falsamente positivos también deberían ser considerados”.

Los autores consideran que “el próximo objetivo para el testeo de próstata debería ser encontrar formas de discriminar los tumores indolentes de los de alto riesgo y desarrollar tratamientos menos agresivos para los tumores indolentes”.

En la Argentina es común que a hombres mayores de 50 años, los médicos les indiquen el análisis de PSA como si fuera uno más en la rutina. Sin embargo, el debate se desarrolla desde hace años en congresos y encuentros médicos. Osvaldo Mazza –jefe de la División Urología del Hospital de Clínicas de la UBA– señaló que “hay dos bibliotecas: la de sociedades de medicina interna o medicina familiar, que dice que no al diagnóstico, y la de entidades de oncología y urología, en las que creemos en la conveniencia de efectuar el diagnóstico. Incluso, en la Asociación de Urología de Estados Unidos se habla ya de empezar el diagnóstico no a los 50 sino a los 40 años, porque en la franja de entre 40 y 50 años se sitúan los tumores más malignos, de evolución más rápida”.

Para Mazza, “el paciente, ante todo, debe adquirir el conocimiento de si tiene o no cáncer de próstata. Saberlo no es un daño para el paciente, y corresponde a un principio de la medicina preventiva. Si la PSA da elevada, se pasa a una segunda instancia que es la biopsia de próstata: ésta sí requiere consentimiento informado del paciente, ya que puede haber riesgos como la infección o el sangrado. Y, si se llega a la cirugía, el paciente debe estar informado de que puede tener complicaciones en la esfera sexual o en la continencia de orina”.

De todos modos, “los cánceres localizados en la próstata pueden ser de alto, mediano o bajo grado –advirtió Mazza–. Sólo la cuarta parte de los cánceres de próstata son de alto grado, y los de bajo grado a veces ni siquiera se tratan: se hace un seguimiento mediante examen rectal digital y análisis de PSA cada seis meses y, los dos o tres primeros años, una biopsia anual: si el tumor no avanza, no se hace ningún tratamiento: es probable que el paciente llegue a viejo y muera de otra cosa. Y, cuando es necesario tratamiento, hoy existe la radioterapia externa tridimensional y de intensidad modulada, con mínimas complicaciones, o la colocación de ‘semillitas’ radiactivas. Sólo en la menor cantidad de casos hay necesidad de cirugía”.

En cambio, Enrique Casal –ex profesor de la UBA, ex presidente de la Sociedad Argentina de Medicina Interna General, fellow de Medicina Comunitaria en la Escuela de Medicina Monte Sinaí de Nueva York y director de Casa Médica Centrada en el Paciente– destacó que “el cáncer de próstata es notablemente común, pero en el 90 por ciento de los casos se comporta de manera ‘indolente’, sin avanzar. El análisis de PSA no registra esa diferencia y, entonces, muchos hombres con cánceres indolentes son expuestos a tratamientos potencialmente nocivos, básicamente la cirugía y la radioterapia. Un año después de la cirugía, siete de cada diez pacientes no tienen erecciones que les permitan la penetración sexual; tres de cada diez pierden orina y necesitan algún dispositivo para no manchar la ropa; otros mueren a causa de la intervención quirúrgica. Y el peligro de sobrediagnóstico y tratamiento inapropiado es muy grande”.

“Por eso –sostuvo Casal–, no se ha demostrado que el testeo de cáncer de próstata sea una práctica preventiva conveniente y, sobre todo, no debe efectuarse como si fuera un análisis de rutina de colesterol o de glucemia: hay que discutir con el paciente los beneficios y los riesgos para que él, correctamente informado, decida si quiere hacérselo. Es que un diagnóstico de cáncer le cambia la vida a la persona. Uno pasa a llevar la etiqueta de ‘enfermo de cáncer’, innecesaria en este caso. Algunos médicos proponen diagnosticar siempre y, después, hacer un seguimiento y decidir según que el cáncer sea o no agresivo. Pero esto implica una enorme medicalización: esa persona, pese a estar saludable, tiene que hacerse estudios invasivos cada pocos meses, y siempre pende la posibilidad de tratamientos agresivos como la radioterapia o la cirugía.”