Uña encarnada

Uñas encarnadas de los pies y manos Definición: La uña encarnada es la consecuencia de un fragmento de uña que penetra en la carne y provoca inflamación y dolor. Existen 2 tipos: la encarnación lateral mas habitual y la anterior que se produce cuando la uña se encarna hacia adelante. Cuales son las causas? ._ Malformaciones de las uñas determinadas por la herencia. ._ Calzado demasiado estrecho ._ Defectos en la pedicura o manicura al cortar mal los bordes laterales. ._ Algunos tratamientos antipsoriásicos o antiretrovirales (IP). ._ La artrosis ._ Crecimientos de carne que ocurren debajo de la uña. ._ Uña encarnada distal: se observa en los niños prematuros y presenta un aspecto diferente Síntomas: ._ Dolor a la palpación lateral o durante la marcha. ._ Si la encarnación es anterior imposibilidad de cortar la uña. ._ Dolor, enrojecimiento y engrosamiento de la carne lateral (inflamación). Muchas veces se acompaña de la aparición de un pequeño absceso provocado por la sobre infección estreptocócica. ._ Si la infección progresa al cronificarse puede aparecer un Granuloma pyogénico (carne roja alrededor) ._ En el niño suele desarrollarse durante el gateo o el inicio de la deambulación El diagnostico debe correr a cargo de un médico o Podiatra. El tratamiento: Lo mas importante es tomar una actitud preventiva evitando cortar los bordes laterales de la uña, utilizar antisépticos tópicos si aparece inflamación y utilizar calzado amplio. El tratamiento curativo se basa en la terapia antibiótica y antiséptica. Algunas pedicuras utilizan medios para desencarnar la uña temporalmente hasta que disminuya la inflamación y en segundo tiempo cortar la uña como es debido. El tratamiento quirúrgico solo esta indicado si existen recidivas frecuentes o graves infecciones asociadas o dolor que no cede tras un tratamiento convencional. Existen varias técnicas: Intervención clásica: Tras anestesia local el médico despega la uña de la carne en su porción lateral y corta la porción de la uña y la raíz que provoca la encarnación. Necesarios puntos de sutura y unos días de descanso antes de incorporarse de nuevo a la vida activa. Fracaso de la técnica entre el 3 y 5%. Intervención con láser CO2 La diferencia con la anterior reside es que en este caso la raíz es destruida por foto coagulación. Son necesarios puntos de sutura. Tiempo de recuperación varios días. Intervención con fenol: La ablación de la raíz se hace con fenol. Ciertos autores defienden que esta técnica ofrece menos probabilidades de dejar cicatrices visibles y que el dolor tras la intervención es menor. Cuando tras la fenolización del margen ungueal causante de la lesión persiste la hipertrofia del repliegue periungueal, puede extirparse una cuña de la porción lateral del pulpejo digital. Fracaso de la técnica del 2 al 3 %. En conclusión el tratamiento preventivo es la mejor arma contra las uñas encarnadas permite incluso evitar en muchos casos la cirugía.

Lipomas

Lipoma Definición de lipoma Un lipoma es un crecimiento lento de masa grasa que con frecuencia encontramos en la piel y la capa muscular subyacente. En ocasiones la identificación de una masa tumoral como el lipoma es fácil de identificar debido a la capacidad del tumor para moverse por la acción del médico. Es decir un tumor, al no estar soldado a una estructura corporal puede desplazarse cuando se somete a la presión del dedo por ejemplo. La textura que presenta la masa tumoral es variable, y no muy agradable de palpar. Es posible que haya más de un lipoma. Los lipomas pueden ocurrir a cualquier edad, pero son más a menudo se detecta en la personas, tanto hombres como mujeres de mediana edad. Un lipoma no es un cáncer y es generalmente inofensivo. El tratamiento generalmente no es necesario, pero si el lipoma está presente en una zona molesta o conflictiva puede ser doloroso, o aumentar de tamaño durante su evolución, es posible que el paciente decida extirparlo. Tipos de lipoma Existen una gran cantidad de tipos de lipomas. Debido a que son masas tumorales de grasa que han aumentado de tamaño, los lipomas se pueden localizar en muchos lugares del cuerpo. Dentro de las localizaciones más frecuentes para los lipomas podemos encontrar: • Situada justo debajo de la piel: Generalmente, se presentan en el cuello, hombros, espalda, abdomen, brazos y muslos • Suave y pastosa al tacto: Ellos también se mueven fácilmente con la presión del dedo pequeño • Por lo general pequeños: Los lipomas son típicamente menos de 5 centímetros de diámetro, pero pueden aumentar de tamaño • A veces, doloroso: Los lipomas puede ser dolorosos si crecen y presionan sobre los nervios cercanos, o si contienen muchos vasos sanguíneos Un lipoma es raramente una condición médica grave. Pero si el paciente nota un bulto o hinchazón en cualquier parte de su cuerpo, lo más recomendable es acudir a un especialista médico y someterse a un chequeo completo para poder eliminar cualquier rastro de duda sobre la dolencia. Causas de lipoma Aunque se desconoce la causa exacta de los lipomas, se cree que una parte del trastorno puede tener un origen genético. Un paciente puede tener varios familiares cercanos con antecedentes de tumores grasos. Además, las lesiones menores pueden causar el desarrollo de lipomas, por lo que es importante controlar el cuerpo cuando el paciente experimenta una lesión. La causa exacta de los lipomas es desconocida. Los lipomas tienden a darse en familias, los factores genéticos probablemente para desempeñar un papel en su desarrollo. Algunos estudios han intentado determinar si el exceso de peso es una causa de lipomas. Sin embargo, estos estudios no han arrojado resultados concluyentes, y se necesita más investigación para determinar si el peso extrema juega un papel importante en lo que hace que se produzca un lipoma. Diagnóstico de lipoma Para diagnosticar un lipoma, el médico puede someter al paciente a una serie de pruebas para evitar los falsos positivos. Entre las pruebas más utilizadas destacamos: • Un examen físico • Un cuestionario con el historial clínico del paciente • Se toma una muestra de tejidos del paciente (biopsia) para el examen de laboratorio • Una ecografía o prueba de imagen, tales como una resonancia magnética o una tomografía computarizada, si el lipoma es grande, tiene características inusuales o parece ser más profunda que el tejido graso Hay una pequeña posibilidad de que un bulto se asemeje a un lipoma y puede ser en realidad una forma de cáncer llamado liposarcoma. Los liposarcomas o los tumores cancerosos en los tejidos grasos, crecen rápidamente, no se mueven bajo la piel y suelen ser dolorosas. Una biopsia, resonancia magnética o una tomografía computarizada son las pruebas destinadas a hacer una correcta diagnosis por parte del médico. Tratamiento de lipoma A pesar de que los lipomas son enfermedades poco comunes, por no ser cancerosos y no crecer de tamaño, no existen tratamientos médicos redactados que deban seguirse en un caso de lipoma. Sin embargo, si el lipoma está en una zona que le molesta, es doloroso o está creciendo, el médico podría acordar con el paciente que el lipoma sea operado y se suprima. Los tratamientos para el lipoma incluyen: • La extirpación quirúrgica: La mayoría de los lipomas son extirpados quirúrgicamente mediante el corte a cabo. Las recurrencias después de las eliminaciones son poco comunes • Las inyecciones de esteroides: Este tratamiento reduce el lipoma, pero por lo general no elimina completamente el tumor. Este tipo de tratamiento se realiza cuando el lipoma desarrolla dolor, sensibilidad y enrojecimiento • La liposucción: Este tratamiento utiliza una aguja y una jeringa grande para remover el tumor graso. Es difícil de remover el lipoma entero con esta técnica Otras razones comunes para la cirugía son aumento de tamaño, bultos poco atractivos, o la cercanía a algún nervio, lo que puede provocar aumento de la presión y dolor en la zona. El médico inyectará al paciente un anestésico local alrededor del lipoma, realizará una pequeña incisión en la piel, eliminará el crecimiento no canceroso, y suturará la incisión después de comprobar que finaliza el sangrado y la infección. En ocasiones, la hospitalización es necesaria para las complicaciones tales como un tumor grande situado cerca de un órgano interno.

Ponen en duda la efectividad de los análisis para detectar el cáncer de próstata (PSA)

SOCIEDAD › PONEN EN DUDA LA EFECTIVIDAD DE LOS ANALISIS PARA DETECTAR EL CANCER DE PROSTATA
Hacer o no un testeo, ésa es la cuestión

Tres investigaciones coinciden en que no hay una variación notable en la tasa de mortalidad en los pacientes que se sometieron al estudio y posterior tratamiento y entre quienes no lo hicieron. Entre los médicos hay posiciones enfrentadas.

Por Pedro Lipcovich

“El testeo habitual para diagnosticar cáncer de próstata no hace disminuir el riesgo de muerte por esa enfermedad”: tal es la conclusión de un estudio que duró 20 años, en Suecia. La investigación se anota en el debate sobre si estos estudios –el más habitual es el análisis de PSA en sangre– deben efectuarse o no. En Gran Bretaña o Estados Unidos, cada paciente debe ser advertido de su derecho a informarse y decidir, él, si hacerse o no el testeo. En la Argentina, en cambio, la discusión permaneció reservada a los médicos hasta que hoy Página/12 la da a conocer. Las razones para sostener que sí, que es mejor hacerse el análisis, son las que valen para el cáncer en general: el diagnóstico precoz permite un tratamiento temprano que evite la diseminación del tumor. Pero, en el cáncer de próstata, la mayoría de los tumores son “indolentes”, de evolución tan lenta que muchas veces no llegan a causar síntomas; los tratamientos suelen tener efectos colaterales como impotencia sexual e incontinencia de orina; los testeos mismos son poco confiables y suelen requerir ulteriores biopsias, agresivas y con riesgo de infecciones.

La investigación, publicada en el British Medical Journal, fue efectuada por un equipo dirigido por Gabriel Sandblom, del Instituto Karolinska de Estocolmo, Suecia, y consistió en un seguimiento, a lo largo de 20 años, de todos los hombres de entre 50 y 69 años de la localidad de Norrköping, Suecia. El estudio empezó en 1987; había entonces 9026 hombres en esa franja etaria. Aproximadamente la sexta parte, 1494, fueron elegidos al azar para ser testeados cada tres años. Así, para cada uno se efectuaron cuatro testeos, desde 1987 a 1996. En las dos primeras oportunidades se utilizó sólo el tacto rectal; a partir de 1993 fue combinada con el test de PSA (antígeno prostático específico), que para entonces ya se había incorporado como técnica habitual. Los 7532 hombres restantes no fueron testeados regularmente y funcionaron como grupo de control de los resultados.

El resultado del prolongado estudio fue que “después de 20 años de seguimiento, la tasa de muerte por cáncer de próstata no difirió significativamente entre los hombres en el grupo testeado y los del grupo de control”. Si bien en el grupo testeado hubo más diagnósticos de cáncer de próstata –5,7 por ciento versus 3,9 por ciento en el grupo de control–, ello no se reflejó en una diferencia significativa de mortalidad, “probablemente a causa de la detención de un gran número de tumores indolentes”, que, aun siendo malignos, no se desarrollan y por lo tanto “no reducen la sobrevida de la persona”.

En 2009 se habían dado a conocer dos grandes estudios sobre la cuestión, ambos publicados en el prestigioso New England Journal of Medicine. Uno de ellos, llamado PLCO y efectuado en Estados Unidos, abarcó 76.693 hombres y, según el informe respectivo, concluyó en que “transcurridos entre siete y diez años de seguimiento, la tasa de muerte por cáncer de próstata no difirió significativamente” entre los que habían sido testeados regularmente y los que no. Otro, llamado Erspc y efectuado en Europa, abarcó 162.243 hombres de entre 50 y 69 años. Según sus conclusiones, “el testeo basado en PSA redujo la tasa de muerte por cáncer de próstata en 20 por ciento, pero fue asociado con un alto riesgo de sobrediagnóstico”. Así, “para prevenir una muerte por cáncer, 1410 hombres necesitan ser testeados y 48 deben ser tratados”. En definitiva, tal como señala el informe en el British Medical Journal, “esos dos amplios estudios no mostraron inequívocos beneficios para el testeo de PSA”.

El equipo del Instituto Karolinska advierte que “antes de ser sometidos al testeo de PSA, los hombres que no tengan síntomas deberían ser informados acerca de los potenciales riesgos de los intentos de tratamientos curativos, en caso de que sea diagnosticado cáncer de próstata. Estos riesgos incluyen disfunción eréctil, incontinencia urinaria y síntomas intestinales. Las molestias asociadas con la biopsia de próstata y los efectos psicológicos de los resultados falsamente positivos también deberían ser considerados”.

Los autores consideran que “el próximo objetivo para el testeo de próstata debería ser encontrar formas de discriminar los tumores indolentes de los de alto riesgo y desarrollar tratamientos menos agresivos para los tumores indolentes”.

En la Argentina es común que a hombres mayores de 50 años, los médicos les indiquen el análisis de PSA como si fuera uno más en la rutina. Sin embargo, el debate se desarrolla desde hace años en congresos y encuentros médicos. Osvaldo Mazza –jefe de la División Urología del Hospital de Clínicas de la UBA– señaló que “hay dos bibliotecas: la de sociedades de medicina interna o medicina familiar, que dice que no al diagnóstico, y la de entidades de oncología y urología, en las que creemos en la conveniencia de efectuar el diagnóstico. Incluso, en la Asociación de Urología de Estados Unidos se habla ya de empezar el diagnóstico no a los 50 sino a los 40 años, porque en la franja de entre 40 y 50 años se sitúan los tumores más malignos, de evolución más rápida”.

Para Mazza, “el paciente, ante todo, debe adquirir el conocimiento de si tiene o no cáncer de próstata. Saberlo no es un daño para el paciente, y corresponde a un principio de la medicina preventiva. Si la PSA da elevada, se pasa a una segunda instancia que es la biopsia de próstata: ésta sí requiere consentimiento informado del paciente, ya que puede haber riesgos como la infección o el sangrado. Y, si se llega a la cirugía, el paciente debe estar informado de que puede tener complicaciones en la esfera sexual o en la continencia de orina”.

De todos modos, “los cánceres localizados en la próstata pueden ser de alto, mediano o bajo grado –advirtió Mazza–. Sólo la cuarta parte de los cánceres de próstata son de alto grado, y los de bajo grado a veces ni siquiera se tratan: se hace un seguimiento mediante examen rectal digital y análisis de PSA cada seis meses y, los dos o tres primeros años, una biopsia anual: si el tumor no avanza, no se hace ningún tratamiento: es probable que el paciente llegue a viejo y muera de otra cosa. Y, cuando es necesario tratamiento, hoy existe la radioterapia externa tridimensional y de intensidad modulada, con mínimas complicaciones, o la colocación de ‘semillitas’ radiactivas. Sólo en la menor cantidad de casos hay necesidad de cirugía”.

En cambio, Enrique Casal –ex profesor de la UBA, ex presidente de la Sociedad Argentina de Medicina Interna General, fellow de Medicina Comunitaria en la Escuela de Medicina Monte Sinaí de Nueva York y director de Casa Médica Centrada en el Paciente– destacó que “el cáncer de próstata es notablemente común, pero en el 90 por ciento de los casos se comporta de manera ‘indolente’, sin avanzar. El análisis de PSA no registra esa diferencia y, entonces, muchos hombres con cánceres indolentes son expuestos a tratamientos potencialmente nocivos, básicamente la cirugía y la radioterapia. Un año después de la cirugía, siete de cada diez pacientes no tienen erecciones que les permitan la penetración sexual; tres de cada diez pierden orina y necesitan algún dispositivo para no manchar la ropa; otros mueren a causa de la intervención quirúrgica. Y el peligro de sobrediagnóstico y tratamiento inapropiado es muy grande”.

“Por eso –sostuvo Casal–, no se ha demostrado que el testeo de cáncer de próstata sea una práctica preventiva conveniente y, sobre todo, no debe efectuarse como si fuera un análisis de rutina de colesterol o de glucemia: hay que discutir con el paciente los beneficios y los riesgos para que él, correctamente informado, decida si quiere hacérselo. Es que un diagnóstico de cáncer le cambia la vida a la persona. Uno pasa a llevar la etiqueta de ‘enfermo de cáncer’, innecesaria en este caso. Algunos médicos proponen diagnosticar siempre y, después, hacer un seguimiento y decidir según que el cáncer sea o no agresivo. Pero esto implica una enorme medicalización: esa persona, pese a estar saludable, tiene que hacerse estudios invasivos cada pocos meses, y siempre pende la posibilidad de tratamientos agresivos como la radioterapia o la cirugía.”

Biopsia de Piel: Importancia de la correlación clínico-histopatológica

Importancia de la correlación clínico-histopatológica

Además de todas estas reglas básicas, para poder evaluar una biopsia cutánea es crucial asegurarse de que el dermatopatólogo está en condiciones de realizar su trabajo. Entre los datos que deben facilitársele estarían detalles rutinarios como la edad del paciente, la localización de las alteraciones cutáneas y de las biopsias, así como, especialmente en el caso de las dermatosis inflamatorias, la anamnesis y el cuadro de los síntomas clínicos. También tiene cabida el análisis crítico basado en el informe histopatológico, que examina posibles interpretaciones alternativas ante eventuales discrepancias con el cuadro clínico, que deben discutirse con el histopatólogo. Aquí, el conocimiento básico de la dermatohistopatología es esencial. Por su parte, el histopatólogo debe poder sopesar diagnósticos clínicos diferenciales y, en su caso, ampliar las oportunas explicaciones sobre ellos. Sólo si el clínico confía en la histopatología y, a su vez, el histopatólogo en la clínica dermatológica, pueden agotarse todas las posibilidades diagnósticas de una biopsia cutánea de piel.

Biopsia de la paniculitis

Información sobre la biopsia cutánea
Selección de la técnica de biopsia

Biopsia de la paniculitis

Si se sospecha una paniculitis, la técnica de biopsia depende del lugar del foco inflamatorio. Si la dermis es fina, como por ejemplo en la cara anterior de las piernas, se puede realizar una biopsia con un punch de 6 mm. Se requiere un diámetro ancho porque tanto los septos como los lóbulos de la hipodermis son necesarios para el diagnóstico histopatológico de la paniculitis. En comparación con la biopsia en huso, la biopsia con punch tiene la ventaja de ser más fácil de realizar y se cura dejando una menor cicatriz. Además, generalmente produce una preparación fácil de evaluar, mientras que la biopsia en huso tiende a realizarse hacia dentro y por ello registra sólo una pequeña cantidad de tejido graso. Tras la realización de una biopsia de panículo adiposo, el cirujano tiene que quedar satisfecho de que haya suficiente tejido graso en el borde inferior de la biopsia. (4) Cuando se trata de una dermis gruesa, como por ejemplo en el muslo y el dorso, debe realizarse en todos los casos una biopsia en huso usando el bisturí. Por ello las biopsias en huso deben realizarse por principio cuando los cambios focales en el tejido celular subcutáneo o hipodermis son vitales para el diagnóstico, pero que sólo aparecen por primera vez tras numerosas incisiones graduales, como por ejemplo una vasculitis cuando hay sospecha de una panarteritis nodosa o eritema indurado.

Biopsia de dermatosis inflamatorias

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Selección de la técnica de biopsia

Biopsia de dermatosis inflamatorias

En el caso de inflamaciones, a menudo es posible hacer un diagnóstico en función del número de cambios superficiales (áreas de paraqueratosis apiladas unas sobre otras, con depósitos de granulocitos neutrófilos en el caso de psoriasis, laminilla cornoide en el caso de poroqueratosis, pérdida de la capa córnea con acantólisis superficial en el pénfigo foliáceo). En más de dos terceras partes de todas las dermatosis inflamatorias, los cambios patológicos se limitan a la epidermis y a la mitad superior de la dermis y por ello pueden registrarse completamente mediante una biopsia por afeitado. El problema consiste en que el diagnóstico histopatológico diferencial es bastante más complicado en casos de dermatosis inflamatorias y desde luego en los de neoplasias malignas, por lo que el histopatólogo necesita en la mayoría de los casos observar la totalidad de la dermis para poder ofrecer un juicio fiable. (4)

La forma más adecuada de obtener un corte transversal representativo de toda la dermis es una biopsia con punch que, a diferencia de la biopsia por afeitado, alcanza la profundidad suficiente y, a diferencia de la biopsia en huso, empleando el mismo volumen de biopsia, incluye un corte más profundo de la dermis. Por regla general, es suficiente un punch de 4 mm. (1) Los punch más pequeños permiten sin duda un diagnóstico en numerosos casos, (20) aunque con una fiabilidad significativamente menor. En particular, los cambios focales pueden ser concluyentes en diagnósticos diferenciales difíciles, que con frecuencia faltan en las piezas de biopsia pequeñas, por ejemplo focos de paraqueratosis y algunos granulocitos eosinófilos para delimitar la dermatitis liquenoide medicamentosa del liquen plano o pequeñas aglomeraciones de linfocitos dentro de la epidermis para el diagnóstico precoz de la psoriasis en placas. En el caso de las dermatosis ampollosas, el punch debe ser significativamente más ancho que la ampolla que va a ser extirpada, teniendo presente que la fuerza del corte debida a la rotación del punch puede provocar la ruptura del techo de la ampolla. En caso de que las ampollas no sean lo suficientemente pequeñas, debe elegirse un punch de 6 mm o una biopsia en huso. (1) En casos de alopecia la biopsia en el cuero cabelludo debe hacerse también con un punch de 6 mm con el fin de poder evaluar varios folículos. La pieza de biopsia debe contener la mayor cantidad posible del tejido celular subcutáneo, particularmente en las alopecias en las que hay que evaluar los bulbos de los folículos pilosos terminales y cuando exista sospecha de enfermedades asociadas a infiltración en la dermis inferior y la hipodermi

La relación entre el tamaño de la biopsia y el diagnóstico clínico diferencial

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Selección de la técnica de biopsia

La relación entre el tamaño de la biopsia y el diagnóstico clínico diferencial

La elección de la técnica de biopsia depende asimismo del diagnóstico clínico diferencial. Si estos tumores contienen el mismo tipo de células y diferenciación de series celulares, el diagnóstico se complica y el dermatopatólogo necesita más material para poder registrar todos los criterios del diagnóstico diferencial. La diferenciación entre los nevos melanocíticos planos y los melanomas puede ser histopatológicamente tan difícil que los tumores de células pigmentadas pequeñas deben ser extirpados en su totalidad. Para diferenciar un melanoma de un carcinoma basocelular pigmentado basta realizar una biopsia parcial. Para distinguir un carcinoma basocelular de una hiperplasia sebácea sólo se requiere una biopsia superficial por afeitado, mientras que la delimitación de un carcinoma basocelular de difícil diagnóstico exige la realización de una más amplia biopsia en huso. En algunos casos un alcance más profundo es sin duda el mejor criterio vital para distinguir carcinomas benignos de malignos, por ejemplo entre un siringoma y un carcinoma microquístico anexial. (12) Por ello, si la extirpación completa de un tumor maligno no pareciese sensata por falta de una confirmación previa del diagnóstico, deberá realizarse al menos una biopsia parcial. Cuando hay cambios tuberosos con diagnóstico diferencial inseguro, ésta consiste generalmente en una biopsia profunda con el bisturí.