Importancia de la correlación clínico-histopatológica
Además de todas estas reglas básicas, para poder evaluar una biopsia cutánea es crucial asegurarse de que el dermatopatólogo está en condiciones de realizar su trabajo. Entre los datos que deben facilitársele estarían detalles rutinarios como la edad del paciente, la localización de las alteraciones cutáneas y de las biopsias, así como, especialmente en el caso de las dermatosis inflamatorias, la anamnesis y el cuadro de los síntomas clínicos. También tiene cabida el análisis crítico basado en el informe histopatológico, que examina posibles interpretaciones alternativas ante eventuales discrepancias con el cuadro clínico, que deben discutirse con el histopatólogo. Aquí, el conocimiento básico de la dermatohistopatología es esencial. Por su parte, el histopatólogo debe poder sopesar diagnósticos clínicos diferenciales y, en su caso, ampliar las oportunas explicaciones sobre ellos. Sólo si el clínico confía en la histopatología y, a su vez, el histopatólogo en la clínica dermatológica, pueden agotarse todas las posibilidades diagnósticas de una biopsia cutánea de piel.
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viernes, 24 de junio de 2011
Biopsia de la paniculitis
Información sobre la biopsia cutánea
Selección de la técnica de biopsia
Biopsia de la paniculitis
Si se sospecha una paniculitis, la técnica de biopsia depende del lugar del foco inflamatorio. Si la dermis es fina, como por ejemplo en la cara anterior de las piernas, se puede realizar una biopsia con un punch de 6 mm. Se requiere un diámetro ancho porque tanto los septos como los lóbulos de la hipodermis son necesarios para el diagnóstico histopatológico de la paniculitis. En comparación con la biopsia en huso, la biopsia con punch tiene la ventaja de ser más fácil de realizar y se cura dejando una menor cicatriz. Además, generalmente produce una preparación fácil de evaluar, mientras que la biopsia en huso tiende a realizarse hacia dentro y por ello registra sólo una pequeña cantidad de tejido graso. Tras la realización de una biopsia de panículo adiposo, el cirujano tiene que quedar satisfecho de que haya suficiente tejido graso en el borde inferior de la biopsia. (4) Cuando se trata de una dermis gruesa, como por ejemplo en el muslo y el dorso, debe realizarse en todos los casos una biopsia en huso usando el bisturí. Por ello las biopsias en huso deben realizarse por principio cuando los cambios focales en el tejido celular subcutáneo o hipodermis son vitales para el diagnóstico, pero que sólo aparecen por primera vez tras numerosas incisiones graduales, como por ejemplo una vasculitis cuando hay sospecha de una panarteritis nodosa o eritema indurado.
Selección de la técnica de biopsia
Biopsia de la paniculitis
Si se sospecha una paniculitis, la técnica de biopsia depende del lugar del foco inflamatorio. Si la dermis es fina, como por ejemplo en la cara anterior de las piernas, se puede realizar una biopsia con un punch de 6 mm. Se requiere un diámetro ancho porque tanto los septos como los lóbulos de la hipodermis son necesarios para el diagnóstico histopatológico de la paniculitis. En comparación con la biopsia en huso, la biopsia con punch tiene la ventaja de ser más fácil de realizar y se cura dejando una menor cicatriz. Además, generalmente produce una preparación fácil de evaluar, mientras que la biopsia en huso tiende a realizarse hacia dentro y por ello registra sólo una pequeña cantidad de tejido graso. Tras la realización de una biopsia de panículo adiposo, el cirujano tiene que quedar satisfecho de que haya suficiente tejido graso en el borde inferior de la biopsia. (4) Cuando se trata de una dermis gruesa, como por ejemplo en el muslo y el dorso, debe realizarse en todos los casos una biopsia en huso usando el bisturí. Por ello las biopsias en huso deben realizarse por principio cuando los cambios focales en el tejido celular subcutáneo o hipodermis son vitales para el diagnóstico, pero que sólo aparecen por primera vez tras numerosas incisiones graduales, como por ejemplo una vasculitis cuando hay sospecha de una panarteritis nodosa o eritema indurado.
Biopsia de dermatosis inflamatorias
Información sobre la biopsia cutánea
Selección de la técnica de biopsia
Biopsia de dermatosis inflamatorias
En el caso de inflamaciones, a menudo es posible hacer un diagnóstico en función del número de cambios superficiales (áreas de paraqueratosis apiladas unas sobre otras, con depósitos de granulocitos neutrófilos en el caso de psoriasis, laminilla cornoide en el caso de poroqueratosis, pérdida de la capa córnea con acantólisis superficial en el pénfigo foliáceo). En más de dos terceras partes de todas las dermatosis inflamatorias, los cambios patológicos se limitan a la epidermis y a la mitad superior de la dermis y por ello pueden registrarse completamente mediante una biopsia por afeitado. El problema consiste en que el diagnóstico histopatológico diferencial es bastante más complicado en casos de dermatosis inflamatorias y desde luego en los de neoplasias malignas, por lo que el histopatólogo necesita en la mayoría de los casos observar la totalidad de la dermis para poder ofrecer un juicio fiable. (4)
La forma más adecuada de obtener un corte transversal representativo de toda la dermis es una biopsia con punch que, a diferencia de la biopsia por afeitado, alcanza la profundidad suficiente y, a diferencia de la biopsia en huso, empleando el mismo volumen de biopsia, incluye un corte más profundo de la dermis. Por regla general, es suficiente un punch de 4 mm. (1) Los punch más pequeños permiten sin duda un diagnóstico en numerosos casos, (20) aunque con una fiabilidad significativamente menor. En particular, los cambios focales pueden ser concluyentes en diagnósticos diferenciales difíciles, que con frecuencia faltan en las piezas de biopsia pequeñas, por ejemplo focos de paraqueratosis y algunos granulocitos eosinófilos para delimitar la dermatitis liquenoide medicamentosa del liquen plano o pequeñas aglomeraciones de linfocitos dentro de la epidermis para el diagnóstico precoz de la psoriasis en placas. En el caso de las dermatosis ampollosas, el punch debe ser significativamente más ancho que la ampolla que va a ser extirpada, teniendo presente que la fuerza del corte debida a la rotación del punch puede provocar la ruptura del techo de la ampolla. En caso de que las ampollas no sean lo suficientemente pequeñas, debe elegirse un punch de 6 mm o una biopsia en huso. (1) En casos de alopecia la biopsia en el cuero cabelludo debe hacerse también con un punch de 6 mm con el fin de poder evaluar varios folículos. La pieza de biopsia debe contener la mayor cantidad posible del tejido celular subcutáneo, particularmente en las alopecias en las que hay que evaluar los bulbos de los folículos pilosos terminales y cuando exista sospecha de enfermedades asociadas a infiltración en la dermis inferior y la hipodermi
Selección de la técnica de biopsia
Biopsia de dermatosis inflamatorias
En el caso de inflamaciones, a menudo es posible hacer un diagnóstico en función del número de cambios superficiales (áreas de paraqueratosis apiladas unas sobre otras, con depósitos de granulocitos neutrófilos en el caso de psoriasis, laminilla cornoide en el caso de poroqueratosis, pérdida de la capa córnea con acantólisis superficial en el pénfigo foliáceo). En más de dos terceras partes de todas las dermatosis inflamatorias, los cambios patológicos se limitan a la epidermis y a la mitad superior de la dermis y por ello pueden registrarse completamente mediante una biopsia por afeitado. El problema consiste en que el diagnóstico histopatológico diferencial es bastante más complicado en casos de dermatosis inflamatorias y desde luego en los de neoplasias malignas, por lo que el histopatólogo necesita en la mayoría de los casos observar la totalidad de la dermis para poder ofrecer un juicio fiable. (4)
La forma más adecuada de obtener un corte transversal representativo de toda la dermis es una biopsia con punch que, a diferencia de la biopsia por afeitado, alcanza la profundidad suficiente y, a diferencia de la biopsia en huso, empleando el mismo volumen de biopsia, incluye un corte más profundo de la dermis. Por regla general, es suficiente un punch de 4 mm. (1) Los punch más pequeños permiten sin duda un diagnóstico en numerosos casos, (20) aunque con una fiabilidad significativamente menor. En particular, los cambios focales pueden ser concluyentes en diagnósticos diferenciales difíciles, que con frecuencia faltan en las piezas de biopsia pequeñas, por ejemplo focos de paraqueratosis y algunos granulocitos eosinófilos para delimitar la dermatitis liquenoide medicamentosa del liquen plano o pequeñas aglomeraciones de linfocitos dentro de la epidermis para el diagnóstico precoz de la psoriasis en placas. En el caso de las dermatosis ampollosas, el punch debe ser significativamente más ancho que la ampolla que va a ser extirpada, teniendo presente que la fuerza del corte debida a la rotación del punch puede provocar la ruptura del techo de la ampolla. En caso de que las ampollas no sean lo suficientemente pequeñas, debe elegirse un punch de 6 mm o una biopsia en huso. (1) En casos de alopecia la biopsia en el cuero cabelludo debe hacerse también con un punch de 6 mm con el fin de poder evaluar varios folículos. La pieza de biopsia debe contener la mayor cantidad posible del tejido celular subcutáneo, particularmente en las alopecias en las que hay que evaluar los bulbos de los folículos pilosos terminales y cuando exista sospecha de enfermedades asociadas a infiltración en la dermis inferior y la hipodermi
La relación entre el tamaño de la biopsia y el diagnóstico clínico diferencial
Información sobre la biopsia cutánea
Selección de la técnica de biopsia
La relación entre el tamaño de la biopsia y el diagnóstico clínico diferencial
La elección de la técnica de biopsia depende asimismo del diagnóstico clínico diferencial. Si estos tumores contienen el mismo tipo de células y diferenciación de series celulares, el diagnóstico se complica y el dermatopatólogo necesita más material para poder registrar todos los criterios del diagnóstico diferencial. La diferenciación entre los nevos melanocíticos planos y los melanomas puede ser histopatológicamente tan difícil que los tumores de células pigmentadas pequeñas deben ser extirpados en su totalidad. Para diferenciar un melanoma de un carcinoma basocelular pigmentado basta realizar una biopsia parcial. Para distinguir un carcinoma basocelular de una hiperplasia sebácea sólo se requiere una biopsia superficial por afeitado, mientras que la delimitación de un carcinoma basocelular de difícil diagnóstico exige la realización de una más amplia biopsia en huso. En algunos casos un alcance más profundo es sin duda el mejor criterio vital para distinguir carcinomas benignos de malignos, por ejemplo entre un siringoma y un carcinoma microquístico anexial. (12) Por ello, si la extirpación completa de un tumor maligno no pareciese sensata por falta de una confirmación previa del diagnóstico, deberá realizarse al menos una biopsia parcial. Cuando hay cambios tuberosos con diagnóstico diferencial inseguro, ésta consiste generalmente en una biopsia profunda con el bisturí.
Selección de la técnica de biopsia
La relación entre el tamaño de la biopsia y el diagnóstico clínico diferencial
La elección de la técnica de biopsia depende asimismo del diagnóstico clínico diferencial. Si estos tumores contienen el mismo tipo de células y diferenciación de series celulares, el diagnóstico se complica y el dermatopatólogo necesita más material para poder registrar todos los criterios del diagnóstico diferencial. La diferenciación entre los nevos melanocíticos planos y los melanomas puede ser histopatológicamente tan difícil que los tumores de células pigmentadas pequeñas deben ser extirpados en su totalidad. Para diferenciar un melanoma de un carcinoma basocelular pigmentado basta realizar una biopsia parcial. Para distinguir un carcinoma basocelular de una hiperplasia sebácea sólo se requiere una biopsia superficial por afeitado, mientras que la delimitación de un carcinoma basocelular de difícil diagnóstico exige la realización de una más amplia biopsia en huso. En algunos casos un alcance más profundo es sin duda el mejor criterio vital para distinguir carcinomas benignos de malignos, por ejemplo entre un siringoma y un carcinoma microquístico anexial. (12) Por ello, si la extirpación completa de un tumor maligno no pareciese sensata por falta de una confirmación previa del diagnóstico, deberá realizarse al menos una biopsia parcial. Cuando hay cambios tuberosos con diagnóstico diferencial inseguro, ésta consiste generalmente en una biopsia profunda con el bisturí.
Biopsia de piel por punch
Información sobre la biopsia cutánea
Introducción
La siguiente revisión fue publicada en la revista "Der Hautarzt" (Weyers W, Diaz C, Weyers I, Borghi S. Die Hautbiopsie (La biopsia de piel). Hautarzt 1999; 50: 145–158). Pueden solicitarse separatas al Zentrum für Dermatopathologie (Centro de Dermatopatología), Friburgo de Brisgovia.
La biopsia de piel es algo más que la extirpación de una pieza de tejido cutáneo. Es un proceso diagnóstico, jalonado por algunos pasos que requieren el mayor cuidado, desde la elección de la técnica de biopsia más adecuada y el montaje y trabajo con el instrumental, hasta el análisis microscópico realizado por un dermatopatólogo competente. El clínico se halla al comienzo y final de este proceso. A él corresponde, en primer lugar, la responsabilidad de establecer indicadores, informar al paciente sobre la intervención y, una vez logrado su consentimiento, extirpar una pieza representativa de tejido. En segundo lugar, debe correlacionar el informe histopatológico con el cuadro clínico y combinar ambos en un diagnóstico clínico-histopatológico definitivo. Por ello es esencial un sólido conocimiento de la dermo-histopatología que permita aprovechar al máximo las posibilidades que ofrece una biopsia de piel.
Información sobre la biopsia cutánea
Técnicas de biopsia
La biopsia con punch
Por su fácil manejo, el punch se ha convertido en el instrumento estándar para las biopsias de piel. Además de la desinfección cutánea, se requiere una anestesia locorregional o local, pero sin aplicar el anestésico directamente sobre la zona de tejido a extraer con el fin de prevenir artefactos. El punto de inserción debe quedar fuera del área de la biopsia. La punción ise realiza generalmente hasta el tejido celular subcutáneo; la muestra de tejido a extraer se separa entonces por completo de las fibras de colágeno de la dermis reticular y se levanta sobre el nivel de piel circundante al retirar el punch. Oprimiendo luego hacia abajo la piel circundante con el borde romo de las tijeras quirúrgicas, se llega fácilmente a la base de la muestra que se va a extraer en el panículo adiposo. A menudo es también necesario utilizar pinzas o una aguja para levantar la muestra de tejido. Esto debe realizarse con sumo cuidado, ya que incluso la presión más leve puede provocar artefactos de contusión que alteran el valor diagnóstico de la preparación biópsica. Los artefactos de contusión son de esperar cuando existe infiltración densa, por ejemplo cuando hay linfomas o pseudolinfomas, en los que la evaluación de células individuales es especialmente importante. Adviértase por ello que, en lesiones de aspecto clínicamente agresivo, el tejido deberá manejarse con cuidado extremo.
En caso de utilizar un punch de 2-3 mm de diámetro, generalmente puede evitarse el cierre de la herida. La herida se cubre con compresas o con una pequeña cinta de hidrocoloide. Las cintas de hidrocoloide tienen la ventaja de que no necesitan cambiarse. En algunas regiones, es posible también usar punch más anchos sin necesidad de cerrar luego la herida. Esto se aplica por ejemplo a las áreas cóncavas de la cara (como el puente o los lados de la nariz), donde los defectos de la piel cicatrizan bien.
Por lo general tampoco es preciso cerrar las heridas en el caso de las membranas mucosas.
Al utilizar un punch con un diámetro de 4 mm o mayor, las heridas resultantes se cierran en la mayoría de los casos con puntos de sutura o tiras de esparadrapo superpuestas. Ello es especialmente adecuado para las heridas ovaladas obtenidas al estirar la piel perpendicularmente entre los dedos siguiendo el curso de las líneas de tensión antes de extraer el tejido de biopsia circular. Las cicatrices resultantes apenas son visibles. (
Información sobre la biopsia cutánea
Contexto histórico
La biopsia ocupa un lugar central en el diagnóstico médico. Pese al desarrollo del diagnóstico por imagen y de los modernos procedimientos serológicos de obtención de pruebas, la evaluación histopatológica de los tejidos continúa siendo el “patrón oro” del diagnóstico. Ello se aplica especialmente a los problemas cutáneos, en primer lugar por el fácil acceso, y en segundo lugar por la valiosa información obtenida de los exámenes histopatológicos. En las últimas décadas, las afecciones cutáneas han sido objeto regular de biopsias y los hallazgos histopatológicos, a diferencia de lo que ocurre en enfermedades que afectan a otros órganos, pueden correlacionarse fácilmente con el cuadro clínico. Esto explicaría por qué la dermatopatología ha avanzado considerablemente más que la patología de otros sistemas orgánicos.
Fue el estímulo de estos avances lo que llevó a introducir la biopsia hace más de 100 años. Incluso ya antes se examinaban los trastornos cutáneos al microscopio, pero sólo casualmente y en relación con autopsias o “necropsias”. A diferencia de lo que sucede en la ”necropsia”, es decir la extirpación de tejido muerto, en 1879 el dermatólogo Ernest Besnier acuñó el término “biopsia” para la extirpación de tejido vivo. En palabras de Besnier: ”Las alteraciones cutáneas no sólo se han examinado mediante una serie de necropsias de forma definitiva, sino que se han aclarado también numerosas cuestiones relativas a lo vivo mediante el examen histológico de pequeñas láminas de tegumento o fragmentos de tejido enfermo. Este método de examen, en realidad una biopsia (un neologismo que proponemos para este nuevo tipo de examen), es un procedimiento común en el diagnóstico clínico de enorme importancia. Por regla general, bastan pequeños fragmentos de piel o tejido, extirpados por manos expertas mediante el uso de una lanceta, para obtener unos resultados histológicos muy nítidos y satisfactorios."
Besnier no recomendó la biopsia como un procedimiento rutinario, restringiendo su uso a fines científicos: “Esperamos que se aceptará que no proponemos introducir esta técnica de vivisección clínica en los casos de diagnóstico de afecciones descritas de la forma usual o tradicional, cuyo cuadro clínico haya sido sintetizado. Insisto en que esta técnica debe reservarse para aquellos casos en los que, en el estado actual de nuestro conocimiento, resulte absolutamente imposible un diagnóstico seguro sin usar esta herramienta, o donde tengamos que definir un caso dudoso sobre la naturaleza de una alteración, que por sí mismo nunca sería posible aclarar en una necropsia."
La principal reticencia de Besnier era que los pacientes no fueran sometidos a intervenciones dolorosas sin que existieran razones imperiosas, habida cuenta de que las facilidades para una anestesia local eran entonces restringidas. Hasta la década de 1880, la anestesia local consistía esencialmente en entumecer el área mediante la aplicación de cloruro de etilo o cloroetilo, y en muchos casos los anestésicos eran absolutamente evitados. El cambio llegó en 1884, cuando el oftalmólogo vienés Carl Koller informó sobre operaciones de cataratas sin dolor instilando una solución de cocaína en el ojo. Esta noticia se difundió rápidamente y tan sólo un año más tarde se inyectaba cocaína en la piel, por ejemplo por el cirujano americano William Halstedt, que adquirió una dependencia a la cocaína durante el curso de sus investigaciones.
A pesar de los efectos secundarios, hacia finales del siglo XIX comenzó a emplearse la infiltración de anestésicos en pequeñas intervenciones, convirtiéndose en un factor importante que transformó la biopsia en un procedimiento estándar de diagnóstico. El incremento del número de biopsias de piel llevó aparejado el desarrollo de diversas técnicas de biopsia. En 1876 Heinrich Auspitz y Hans von Hebra introdujeron la técnica de la cucharilla cortante. En 1887 el dermatólogo americano Edward L. Keyes describió el » Punch«, originalmente desarrollado por él para extraer trozos de cristal de la cara. Fue él quién los describió como “punches cutáneos... con un borde de corte afilado y más de un milímetro de diámetro ... Al emplazar estos pequeños instrumentos sobre la piel y rotarlos vigorosamente, cortan una pieza redonda del tegumento, cuyo diámetro corresponde a su luz y cuya profundidad puede variar en función de la presión ejercida.
Ventajas de la biopsia de corte
La obtención por corte de material biópsico tiene la ventaja, frente a otros procedimientos, de que el tejido sólo sufre un daño leve, permitiendo así una correcta evaluación histopatológica. Las antiguas cucharillas cortantes suelen ser menos afiladas de lo que su nombre pudiera sugerir. Su uso frecuente provoca a menudo fragmentación y contusión masiva del tejido. Al extirpar alteraciones cutáneas con un láser o el bucle eléctrico surgen a menudo artefactos serios que pueden hacer imposible la clasificación histopatológica. Un estudio prospectivo de la fiabilidad de las preparaciones histopatológicas para evaluación en mujeres con neoplasia intraepitelial cervical puso de manifiesto que más de la mitad de la preparación obtenida mediante el bisturí eléctrico o el láser de CO2 puede aportar tan sólo una evaluación limitada, o incluso absolutamente ninguna, mientras que eso nunca ocurrió con las preparaciones obtenidas por conización afilada. (17)
¡Pero es esencial poder hacer una valoración! En primer lugar, la cuestión relativa a si la extirpación es completa o no en el caso de tumores malignos sólo puede ser contestada si el borde de la biopsia no ha sido dañado. Tras la electrodisección, el índice de recidiva como resultado de artefactos corrientes en los bordes de la biopsia es significativamente mayor que en el caso de extirpación mediante una hoja afilada. (7) Por otra parte, los diagnósticos clínicos erróneos son a veces inevitables, incluso en dermatólogos experimentados. En melanomas precoces, por ejemplo, se ha encontrado un índice de precisión de sólo un 75%, siendo los diagnósticos clínicos erróneos incluso más frecuentes en alteraciones que en realidad se extirparon por indicación puramente cosmética: los angiofibromas de la cara pueden malinterpretarse como tumores malignos de anejos, angiosarcomas de vasos principales, queratosis seborreicas de melanomas malignos y fibromas péndulos de carcinomas basocelulares o melanomas amelanóticos pedunculados. En Estados Unidos, el creciente número de demandas por mala práctica en dermatología se fundamenta con frecuencia en biopsias inadecuadas. Ante un diagnóstico erróneo, tanto el médico como el dermatopatólogo son involucrados en el litigio. Por consiguiente, es absolutamente esencial obtener la confirmación histopatológica del diagnóstico facilitada por una preparación lo suficientemente grande y que haya sido extraída utilizando el método de corte.
Introducción
La siguiente revisión fue publicada en la revista "Der Hautarzt" (Weyers W, Diaz C, Weyers I, Borghi S. Die Hautbiopsie (La biopsia de piel). Hautarzt 1999; 50: 145–158). Pueden solicitarse separatas al Zentrum für Dermatopathologie (Centro de Dermatopatología), Friburgo de Brisgovia.
La biopsia de piel es algo más que la extirpación de una pieza de tejido cutáneo. Es un proceso diagnóstico, jalonado por algunos pasos que requieren el mayor cuidado, desde la elección de la técnica de biopsia más adecuada y el montaje y trabajo con el instrumental, hasta el análisis microscópico realizado por un dermatopatólogo competente. El clínico se halla al comienzo y final de este proceso. A él corresponde, en primer lugar, la responsabilidad de establecer indicadores, informar al paciente sobre la intervención y, una vez logrado su consentimiento, extirpar una pieza representativa de tejido. En segundo lugar, debe correlacionar el informe histopatológico con el cuadro clínico y combinar ambos en un diagnóstico clínico-histopatológico definitivo. Por ello es esencial un sólido conocimiento de la dermo-histopatología que permita aprovechar al máximo las posibilidades que ofrece una biopsia de piel.
Información sobre la biopsia cutánea
Técnicas de biopsia
La biopsia con punch
Por su fácil manejo, el punch se ha convertido en el instrumento estándar para las biopsias de piel. Además de la desinfección cutánea, se requiere una anestesia locorregional o local, pero sin aplicar el anestésico directamente sobre la zona de tejido a extraer con el fin de prevenir artefactos. El punto de inserción debe quedar fuera del área de la biopsia. La punción ise realiza generalmente hasta el tejido celular subcutáneo; la muestra de tejido a extraer se separa entonces por completo de las fibras de colágeno de la dermis reticular y se levanta sobre el nivel de piel circundante al retirar el punch. Oprimiendo luego hacia abajo la piel circundante con el borde romo de las tijeras quirúrgicas, se llega fácilmente a la base de la muestra que se va a extraer en el panículo adiposo. A menudo es también necesario utilizar pinzas o una aguja para levantar la muestra de tejido. Esto debe realizarse con sumo cuidado, ya que incluso la presión más leve puede provocar artefactos de contusión que alteran el valor diagnóstico de la preparación biópsica. Los artefactos de contusión son de esperar cuando existe infiltración densa, por ejemplo cuando hay linfomas o pseudolinfomas, en los que la evaluación de células individuales es especialmente importante. Adviértase por ello que, en lesiones de aspecto clínicamente agresivo, el tejido deberá manejarse con cuidado extremo.
En caso de utilizar un punch de 2-3 mm de diámetro, generalmente puede evitarse el cierre de la herida. La herida se cubre con compresas o con una pequeña cinta de hidrocoloide. Las cintas de hidrocoloide tienen la ventaja de que no necesitan cambiarse. En algunas regiones, es posible también usar punch más anchos sin necesidad de cerrar luego la herida. Esto se aplica por ejemplo a las áreas cóncavas de la cara (como el puente o los lados de la nariz), donde los defectos de la piel cicatrizan bien.
Por lo general tampoco es preciso cerrar las heridas en el caso de las membranas mucosas.
Al utilizar un punch con un diámetro de 4 mm o mayor, las heridas resultantes se cierran en la mayoría de los casos con puntos de sutura o tiras de esparadrapo superpuestas. Ello es especialmente adecuado para las heridas ovaladas obtenidas al estirar la piel perpendicularmente entre los dedos siguiendo el curso de las líneas de tensión antes de extraer el tejido de biopsia circular. Las cicatrices resultantes apenas son visibles. (
Información sobre la biopsia cutánea
Contexto histórico
La biopsia ocupa un lugar central en el diagnóstico médico. Pese al desarrollo del diagnóstico por imagen y de los modernos procedimientos serológicos de obtención de pruebas, la evaluación histopatológica de los tejidos continúa siendo el “patrón oro” del diagnóstico. Ello se aplica especialmente a los problemas cutáneos, en primer lugar por el fácil acceso, y en segundo lugar por la valiosa información obtenida de los exámenes histopatológicos. En las últimas décadas, las afecciones cutáneas han sido objeto regular de biopsias y los hallazgos histopatológicos, a diferencia de lo que ocurre en enfermedades que afectan a otros órganos, pueden correlacionarse fácilmente con el cuadro clínico. Esto explicaría por qué la dermatopatología ha avanzado considerablemente más que la patología de otros sistemas orgánicos.
Fue el estímulo de estos avances lo que llevó a introducir la biopsia hace más de 100 años. Incluso ya antes se examinaban los trastornos cutáneos al microscopio, pero sólo casualmente y en relación con autopsias o “necropsias”. A diferencia de lo que sucede en la ”necropsia”, es decir la extirpación de tejido muerto, en 1879 el dermatólogo Ernest Besnier acuñó el término “biopsia” para la extirpación de tejido vivo. En palabras de Besnier: ”Las alteraciones cutáneas no sólo se han examinado mediante una serie de necropsias de forma definitiva, sino que se han aclarado también numerosas cuestiones relativas a lo vivo mediante el examen histológico de pequeñas láminas de tegumento o fragmentos de tejido enfermo. Este método de examen, en realidad una biopsia (un neologismo que proponemos para este nuevo tipo de examen), es un procedimiento común en el diagnóstico clínico de enorme importancia. Por regla general, bastan pequeños fragmentos de piel o tejido, extirpados por manos expertas mediante el uso de una lanceta, para obtener unos resultados histológicos muy nítidos y satisfactorios."
Besnier no recomendó la biopsia como un procedimiento rutinario, restringiendo su uso a fines científicos: “Esperamos que se aceptará que no proponemos introducir esta técnica de vivisección clínica en los casos de diagnóstico de afecciones descritas de la forma usual o tradicional, cuyo cuadro clínico haya sido sintetizado. Insisto en que esta técnica debe reservarse para aquellos casos en los que, en el estado actual de nuestro conocimiento, resulte absolutamente imposible un diagnóstico seguro sin usar esta herramienta, o donde tengamos que definir un caso dudoso sobre la naturaleza de una alteración, que por sí mismo nunca sería posible aclarar en una necropsia."
La principal reticencia de Besnier era que los pacientes no fueran sometidos a intervenciones dolorosas sin que existieran razones imperiosas, habida cuenta de que las facilidades para una anestesia local eran entonces restringidas. Hasta la década de 1880, la anestesia local consistía esencialmente en entumecer el área mediante la aplicación de cloruro de etilo o cloroetilo, y en muchos casos los anestésicos eran absolutamente evitados. El cambio llegó en 1884, cuando el oftalmólogo vienés Carl Koller informó sobre operaciones de cataratas sin dolor instilando una solución de cocaína en el ojo. Esta noticia se difundió rápidamente y tan sólo un año más tarde se inyectaba cocaína en la piel, por ejemplo por el cirujano americano William Halstedt, que adquirió una dependencia a la cocaína durante el curso de sus investigaciones.
A pesar de los efectos secundarios, hacia finales del siglo XIX comenzó a emplearse la infiltración de anestésicos en pequeñas intervenciones, convirtiéndose en un factor importante que transformó la biopsia en un procedimiento estándar de diagnóstico. El incremento del número de biopsias de piel llevó aparejado el desarrollo de diversas técnicas de biopsia. En 1876 Heinrich Auspitz y Hans von Hebra introdujeron la técnica de la cucharilla cortante. En 1887 el dermatólogo americano Edward L. Keyes describió el » Punch«, originalmente desarrollado por él para extraer trozos de cristal de la cara. Fue él quién los describió como “punches cutáneos... con un borde de corte afilado y más de un milímetro de diámetro ... Al emplazar estos pequeños instrumentos sobre la piel y rotarlos vigorosamente, cortan una pieza redonda del tegumento, cuyo diámetro corresponde a su luz y cuya profundidad puede variar en función de la presión ejercida.
Ventajas de la biopsia de corte
La obtención por corte de material biópsico tiene la ventaja, frente a otros procedimientos, de que el tejido sólo sufre un daño leve, permitiendo así una correcta evaluación histopatológica. Las antiguas cucharillas cortantes suelen ser menos afiladas de lo que su nombre pudiera sugerir. Su uso frecuente provoca a menudo fragmentación y contusión masiva del tejido. Al extirpar alteraciones cutáneas con un láser o el bucle eléctrico surgen a menudo artefactos serios que pueden hacer imposible la clasificación histopatológica. Un estudio prospectivo de la fiabilidad de las preparaciones histopatológicas para evaluación en mujeres con neoplasia intraepitelial cervical puso de manifiesto que más de la mitad de la preparación obtenida mediante el bisturí eléctrico o el láser de CO2 puede aportar tan sólo una evaluación limitada, o incluso absolutamente ninguna, mientras que eso nunca ocurrió con las preparaciones obtenidas por conización afilada. (17)
¡Pero es esencial poder hacer una valoración! En primer lugar, la cuestión relativa a si la extirpación es completa o no en el caso de tumores malignos sólo puede ser contestada si el borde de la biopsia no ha sido dañado. Tras la electrodisección, el índice de recidiva como resultado de artefactos corrientes en los bordes de la biopsia es significativamente mayor que en el caso de extirpación mediante una hoja afilada. (7) Por otra parte, los diagnósticos clínicos erróneos son a veces inevitables, incluso en dermatólogos experimentados. En melanomas precoces, por ejemplo, se ha encontrado un índice de precisión de sólo un 75%, siendo los diagnósticos clínicos erróneos incluso más frecuentes en alteraciones que en realidad se extirparon por indicación puramente cosmética: los angiofibromas de la cara pueden malinterpretarse como tumores malignos de anejos, angiosarcomas de vasos principales, queratosis seborreicas de melanomas malignos y fibromas péndulos de carcinomas basocelulares o melanomas amelanóticos pedunculados. En Estados Unidos, el creciente número de demandas por mala práctica en dermatología se fundamenta con frecuencia en biopsias inadecuadas. Ante un diagnóstico erróneo, tanto el médico como el dermatopatólogo son involucrados en el litigio. Por consiguiente, es absolutamente esencial obtener la confirmación histopatológica del diagnóstico facilitada por una preparación lo suficientemente grande y que haya sido extraída utilizando el método de corte.
jueves, 10 de marzo de 2011
Hemorroides
Hemorroides
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Última revisión miércoles 28 enero de 2009
Dr. Jorge Baixauli Fons
Especialista en Cirugía Digestiva
Consultor Clínico. Departamento de Cirugía General y Digestiva
CLINICA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
¿Qué son?
En el tramo distal del canal anal es normal la presencia de unas estructuras a modo de «cojines», constituidas por tejido vascular principalmente. Estas estructuras se han venido a llamar plexos hemorroidales. Cuando, de la alteración de estas estructuras se deriva una sintomatología (sangrado, dolor, salida al exterior, etc.), se habla de enfermedad hemorroidal o hemorroides.Estos plexos pueden estar localizados bien en el interior del ano (plexos internos) o en el exterior (plexos externos). En función de qué tipo de plexo se altere, hablaremos de hemorroides internas, externas o mixtas.
¿Cuáles son sus causas?
La patología hemorroidal es multifactorial, es decir, muchas causas pueden influir en el desarrollo de las hemorroides. Sin embargo, la más directamente relacionada con esta patología es el estreñimiento asociado a la realización de un esfuerzo defecatorio frecuente y constante. Otras posibles causas de la patología hemorroidal son la diarrea (por la irritación química de las heces líquidas sobre las hemorroides), la ingesta de ciertos alimentos (picantes, alcohol, etc.), el embarazo (motivadas por la presión que el feto ejerce sobre la circulación del retorno venoso a nivel de la pelvis) e incluso factores hereditarios.
¿Cuáles son sus síntomas?
La definición de los síntomas en las hemorroides cobra especial importancia, dado que si, como hemos dicho, los plexos hemorroidales son estructuras normales, tan sólo cuando su alteración produzca clínica de algún tipo será cuando hablemos de enfermedad hemorroidal. De esta forma, en casos en que los plexos hemorroidales aumentados de tamaño no producen ningún síntoma al paciente no se puede entonces hablar de patología o enfermedad hemorroidal.
La clínica más común que aqueja estos pacientes es el sangrado, típicamente escaso y asociado a la deposición, acompañando a las heces o en las maniobras de limpieza. Sin embargo, en ocasiones puede ser abundante y alarmante. Otro síntoma frecuente es la salida al exterior de una masa carnosa que corresponde con una hemorroide interna que sale hacia el exterior. El dolor no es un síntoma frecuente y cuando aparece está asociado a lo que se conoce como crisis hemorroidal o a episodios de trombosis de las hemorroides. El tratamiento de la trombosis hemorroidal es sencillo y consiste en la evacuación bajo anestesia local del trombo causante del episodio. Otros síntomas menos importantes de las hemorroides son: prurito anal, emisión de moco, etc.
¿Cómo se diagnostican?
El diagnóstico de la patología hemorroidal se deriva de la sintomatología descrita, seguida por una exploración física en la que se evidencia una dilatación patológica de los plexos hemorroidales. Sin embargo, dado que otras patologías benignas y malignas del tubo digestivo pueden cursar con emisión de sangre por el ano, cuando ésta aparece incluso con un diagnóstico evidente de hemorroides, puede ser recomendable la realización de una colonoscopia para descartar otras patologías.
¿Cuál es el tratamiento?
El tratamiento de la patología hemorroidal va a estar en función de la intensidad de la sintomatología que se presente.
Sin embargo, en cualquiera de los casos es recomendable la adopción de una serie de medidas higiénico-dietéticas como son:
* Evitar en la medida de lo posible el estreñimiento mediante dieta rica en fibra (fruta, verdura, pan, cereales, etc.)
* Aumentar la ingesta de liquidos (de 2 a 3 litros al día)
* Es recomendable evitar los episodios de diarrea si éstos se presentan con frecuencia. Procure realizar una deposición al dia.
* Evitar comidas con exceso de picantes y el consumo de alcohol.
* Realizar algo de ejercicio diariamente.
* Evitar realizar esfuerzos en el momento de hacer deposición, de modo que la defecación debe ser lo más espontánea posible, disminuyendo el tiempo necesario para completarla.
* Si las hemorroides se prolapsan (se salen del ano), lo mejor es intentar devolverlas a su posición habitual haciendo una leve presión con el dedo.
* En caso de padecer hemorroides, es conveniente evitar el traumatismo de éstas durante la limpieza con papel, siendo preferible el uso de lavados con agua tibia o de toallitas humedas.
* Puede ser beneficioso en hemorroides incipientes la realización de baños de asiento con agua tibia durante 10-15 minutos, dos o tres veces al día.
Si, pese a estas medidas higiénico-dietéticas, las hemorroides no mejoran o progresan, el siguiente escalón en su tratamiento es la aplicación de tratamientos tópicos mediante cremas, pomadas, supositorios etc. Estos compuestos suelen presentar una asociación de anestésicos locales, antiinflamatorios (corticoides etc.), descongestionantes venosos, etc. Las Cremas antihemorroidales, deben usarse durante un tiempo limitado (no más de 5-7 días, porque le pueden provocar más sangrado).
Cuando la enfermedad se encuentra más evolucionada, sobre todo cuando la dilatación de las hemorroides y el prolapso hacia el exterior es mayor, estas medidas higiénico-dietéticas no serán efectivas. En este caso se puede intentar la realización de tratamientos intermedios antes de la cirugía, como son las inyecciones esclerosantes, la fotocoagulación con infrarrojos (CIR) o con láser, la electrocoagulación, la criocirugía o la colocación de bandas elásticas.
* El tratamiento con inyecciones esclerosantes se realiza mediante la inyección de sustancias irritantes en el tejido que rodea las hemorroides
* La Ligadura con Banda Elástica es el tratamiento de elección en hemorroides grados I a III. Se realiza una ligadura en la base de las hemorroides para producir una fijación del tejido y evitar su protrusión hacia el exterior y con ello su ingurgitación, sangrado, etc.
Estos tratamientos solamente se realizan en caso de hemorroides internas y su grado de eficacia depende de lo avanzado de la enfermedad.
Cuando todo lo anterior no logra controlar los síntomas de la enfermedad está indicada la realización de una hemorroidectomía quirúrgica, es decir, la extirpación de los plexos patológicos mediante cirugía. Si bien el postoperatorio puede asociarse a la presencia de dolor más o menos intenso, la escisión quirúrgica de las hemorroides es el tratamiento con mejores resultados a largo plazo.
Independientemente de la modalidad terapéutica que se aplique, después de cualquier tratamiento para las hemorroides es recomendable evitar el estreñimiento, así como la realización de esfuerzos defecatorios importantes.
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Última revisión miércoles 28 enero de 2009
Dr. Jorge Baixauli Fons
Especialista en Cirugía Digestiva
Consultor Clínico. Departamento de Cirugía General y Digestiva
CLINICA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
¿Qué son?
En el tramo distal del canal anal es normal la presencia de unas estructuras a modo de «cojines», constituidas por tejido vascular principalmente. Estas estructuras se han venido a llamar plexos hemorroidales. Cuando, de la alteración de estas estructuras se deriva una sintomatología (sangrado, dolor, salida al exterior, etc.), se habla de enfermedad hemorroidal o hemorroides.Estos plexos pueden estar localizados bien en el interior del ano (plexos internos) o en el exterior (plexos externos). En función de qué tipo de plexo se altere, hablaremos de hemorroides internas, externas o mixtas.
¿Cuáles son sus causas?
La patología hemorroidal es multifactorial, es decir, muchas causas pueden influir en el desarrollo de las hemorroides. Sin embargo, la más directamente relacionada con esta patología es el estreñimiento asociado a la realización de un esfuerzo defecatorio frecuente y constante. Otras posibles causas de la patología hemorroidal son la diarrea (por la irritación química de las heces líquidas sobre las hemorroides), la ingesta de ciertos alimentos (picantes, alcohol, etc.), el embarazo (motivadas por la presión que el feto ejerce sobre la circulación del retorno venoso a nivel de la pelvis) e incluso factores hereditarios.
¿Cuáles son sus síntomas?
La definición de los síntomas en las hemorroides cobra especial importancia, dado que si, como hemos dicho, los plexos hemorroidales son estructuras normales, tan sólo cuando su alteración produzca clínica de algún tipo será cuando hablemos de enfermedad hemorroidal. De esta forma, en casos en que los plexos hemorroidales aumentados de tamaño no producen ningún síntoma al paciente no se puede entonces hablar de patología o enfermedad hemorroidal.
La clínica más común que aqueja estos pacientes es el sangrado, típicamente escaso y asociado a la deposición, acompañando a las heces o en las maniobras de limpieza. Sin embargo, en ocasiones puede ser abundante y alarmante. Otro síntoma frecuente es la salida al exterior de una masa carnosa que corresponde con una hemorroide interna que sale hacia el exterior. El dolor no es un síntoma frecuente y cuando aparece está asociado a lo que se conoce como crisis hemorroidal o a episodios de trombosis de las hemorroides. El tratamiento de la trombosis hemorroidal es sencillo y consiste en la evacuación bajo anestesia local del trombo causante del episodio. Otros síntomas menos importantes de las hemorroides son: prurito anal, emisión de moco, etc.
¿Cómo se diagnostican?
El diagnóstico de la patología hemorroidal se deriva de la sintomatología descrita, seguida por una exploración física en la que se evidencia una dilatación patológica de los plexos hemorroidales. Sin embargo, dado que otras patologías benignas y malignas del tubo digestivo pueden cursar con emisión de sangre por el ano, cuando ésta aparece incluso con un diagnóstico evidente de hemorroides, puede ser recomendable la realización de una colonoscopia para descartar otras patologías.
¿Cuál es el tratamiento?
El tratamiento de la patología hemorroidal va a estar en función de la intensidad de la sintomatología que se presente.
Sin embargo, en cualquiera de los casos es recomendable la adopción de una serie de medidas higiénico-dietéticas como son:
* Evitar en la medida de lo posible el estreñimiento mediante dieta rica en fibra (fruta, verdura, pan, cereales, etc.)
* Aumentar la ingesta de liquidos (de 2 a 3 litros al día)
* Es recomendable evitar los episodios de diarrea si éstos se presentan con frecuencia. Procure realizar una deposición al dia.
* Evitar comidas con exceso de picantes y el consumo de alcohol.
* Realizar algo de ejercicio diariamente.
* Evitar realizar esfuerzos en el momento de hacer deposición, de modo que la defecación debe ser lo más espontánea posible, disminuyendo el tiempo necesario para completarla.
* Si las hemorroides se prolapsan (se salen del ano), lo mejor es intentar devolverlas a su posición habitual haciendo una leve presión con el dedo.
* En caso de padecer hemorroides, es conveniente evitar el traumatismo de éstas durante la limpieza con papel, siendo preferible el uso de lavados con agua tibia o de toallitas humedas.
* Puede ser beneficioso en hemorroides incipientes la realización de baños de asiento con agua tibia durante 10-15 minutos, dos o tres veces al día.
Si, pese a estas medidas higiénico-dietéticas, las hemorroides no mejoran o progresan, el siguiente escalón en su tratamiento es la aplicación de tratamientos tópicos mediante cremas, pomadas, supositorios etc. Estos compuestos suelen presentar una asociación de anestésicos locales, antiinflamatorios (corticoides etc.), descongestionantes venosos, etc. Las Cremas antihemorroidales, deben usarse durante un tiempo limitado (no más de 5-7 días, porque le pueden provocar más sangrado).
Cuando la enfermedad se encuentra más evolucionada, sobre todo cuando la dilatación de las hemorroides y el prolapso hacia el exterior es mayor, estas medidas higiénico-dietéticas no serán efectivas. En este caso se puede intentar la realización de tratamientos intermedios antes de la cirugía, como son las inyecciones esclerosantes, la fotocoagulación con infrarrojos (CIR) o con láser, la electrocoagulación, la criocirugía o la colocación de bandas elásticas.
* El tratamiento con inyecciones esclerosantes se realiza mediante la inyección de sustancias irritantes en el tejido que rodea las hemorroides
* La Ligadura con Banda Elástica es el tratamiento de elección en hemorroides grados I a III. Se realiza una ligadura en la base de las hemorroides para producir una fijación del tejido y evitar su protrusión hacia el exterior y con ello su ingurgitación, sangrado, etc.
Estos tratamientos solamente se realizan en caso de hemorroides internas y su grado de eficacia depende de lo avanzado de la enfermedad.
Cuando todo lo anterior no logra controlar los síntomas de la enfermedad está indicada la realización de una hemorroidectomía quirúrgica, es decir, la extirpación de los plexos patológicos mediante cirugía. Si bien el postoperatorio puede asociarse a la presencia de dolor más o menos intenso, la escisión quirúrgica de las hemorroides es el tratamiento con mejores resultados a largo plazo.
Independientemente de la modalidad terapéutica que se aplique, después de cualquier tratamiento para las hemorroides es recomendable evitar el estreñimiento, así como la realización de esfuerzos defecatorios importantes.
Hemorroides
Hemorroides
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Dr. Jorge Baixauli Fons
Especialista en Cirugía Digestiva
Consultor Clínico. Departamento de Cirugía General y Digestiva
CLINICA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
¿Qué son?
En el tramo distal del canal anal es normal la presencia de unas estructuras a modo de «cojines», constituidas por tejido vascular principalmente. Estas estructuras se han venido a llamar plexos hemorroidales. Cuando, de la alteración de estas estructuras se deriva una sintomatología (sangrado, dolor, salida al exterior, etc.), se habla de enfermedad hemorroidal o hemorroides.Estos plexos pueden estar localizados bien en el interior del ano (plexos internos) o en el exterior (plexos externos). En función de qué tipo de plexo se altere, hablaremos de hemorroides internas, externas o mixtas.
¿Cuáles son sus causas?
La patología hemorroidal es multifactorial, es decir, muchas causas pueden influir en el desarrollo de las hemorroides. Sin embargo, la más directamente relacionada con esta patología es el estreñimiento asociado a la realización de un esfuerzo defecatorio frecuente y constante. Otras posibles causas de la patología hemorroidal son la diarrea (por la irritación química de las heces líquidas sobre las hemorroides), la ingesta de ciertos alimentos (picantes, alcohol, etc.), el embarazo (motivadas por la presión que el feto ejerce sobre la circulación del retorno venoso a nivel de la pelvis) e incluso factores hereditarios.
¿Cuáles son sus síntomas?
La definición de los síntomas en las hemorroides cobra especial importancia, dado que si, como hemos dicho, los plexos hemorroidales son estructuras normales, tan sólo cuando su alteración produzca clínica de algún tipo será cuando hablemos de enfermedad hemorroidal. De esta forma, en casos en que los plexos hemorroidales aumentados de tamaño no producen ningún síntoma al paciente no se puede entonces hablar de patología o enfermedad hemorroidal.
La clínica más común que aqueja estos pacientes es el sangrado, típicamente escaso y asociado a la deposición, acompañando a las heces o en las maniobras de limpieza. Sin embargo, en ocasiones puede ser abundante y alarmante. Otro síntoma frecuente es la salida al exterior de una masa carnosa que corresponde con una hemorroide interna que sale hacia el exterior. El dolor no es un síntoma frecuente y cuando aparece está asociado a lo que se conoce como crisis hemorroidal o a episodios de trombosis de las hemorroides. El tratamiento de la trombosis hemorroidal es sencillo y consiste en la evacuación bajo anestesia local del trombo causante del episodio. Otros síntomas menos importantes de las hemorroides son: prurito anal, emisión de moco, etc.
¿Cómo se diagnostican?
El diagnóstico de la patología hemorroidal se deriva de la sintomatología descrita, seguida por una exploración física en la que se evidencia una dilatación patológica de los plexos hemorroidales. Sin embargo, dado que otras patologías benignas y malignas del tubo digestivo pueden cursar con emisión de sangre por el ano, cuando ésta aparece incluso con un diagnóstico evidente de hemorroides, puede ser recomendable la realización de una colonoscopia para descartar otras patologías.
¿Cuál es el tratamiento?
El tratamiento de la patología hemorroidal va a estar en función de la intensidad de la sintomatología que se presente.
Sin embargo, en cualquiera de los casos es recomendable la adopción de una serie de medidas higiénico-dietéticas como son:
* Evitar en la medida de lo posible el estreñimiento mediante dieta rica en fibra (fruta, verdura, pan, cereales, etc.)
* Aumentar la ingesta de liquidos (de 2 a 3 litros al día)
* Es recomendable evitar los episodios de diarrea si éstos se presentan con frecuencia. Procure realizar una deposición al dia.
* Evitar comidas con exceso de picantes y el consumo de alcohol.
* Realizar algo de ejercicio diariamente.
* Evitar realizar esfuerzos en el momento de hacer deposición, de modo que la defecación debe ser lo más espontánea posible, disminuyendo el tiempo necesario para completarla.
* Si las hemorroides se prolapsan (se salen del ano), lo mejor es intentar devolverlas a su posición habitual haciendo una leve presión con el dedo.
* En caso de padecer hemorroides, es conveniente evitar el traumatismo de éstas durante la limpieza con papel, siendo preferible el uso de lavados con agua tibia o de toallitas humedas.
* Puede ser beneficioso en hemorroides incipientes la realización de baños de asiento con agua tibia durante 10-15 minutos, dos o tres veces al día.
Si, pese a estas medidas higiénico-dietéticas, las hemorroides no mejoran o progresan, el siguiente escalón en su tratamiento es la aplicación de tratamientos tópicos mediante cremas, pomadas, supositorios etc. Estos compuestos suelen presentar una asociación de anestésicos locales, antiinflamatorios (corticoides etc.), descongestionantes venosos, etc. Las Cremas antihemorroidales, deben usarse durante un tiempo limitado (no más de 5-7 días, porque le pueden provocar más sangrado).
Cuando la enfermedad se encuentra más evolucionada, sobre todo cuando la dilatación de las hemorroides y el prolapso hacia el exterior es mayor, estas medidas higiénico-dietéticas no serán efectivas. En este caso se puede intentar la realización de tratamientos intermedios antes de la cirugía, como son las inyecciones esclerosantes, la fotocoagulación con infrarrojos (CIR) o con láser, la electrocoagulación, la criocirugía o la colocación de bandas elásticas.
* El tratamiento con inyecciones esclerosantes se realiza mediante la inyección de sustancias irritantes en el tejido que rodea las hemorroides
* La Ligadura con Banda Elástica es el tratamiento de elección en hemorroides grados I a III. Se realiza una ligadura en la base de las hemorroides para producir una fijación del tejido y evitar su protrusión hacia el exterior y con ello su ingurgitación, sangrado, etc.
Estos tratamientos solamente se realizan en caso de hemorroides internas y su grado de eficacia depende de lo avanzado de la enfermedad.
Cuando todo lo anterior no logra controlar los síntomas de la enfermedad está indicada la realización de una hemorroidectomía quirúrgica, es decir, la extirpación de los plexos patológicos mediante cirugía. Si bien el postoperatorio puede asociarse a la presencia de dolor más o menos intenso, la escisión quirúrgica de las hemorroides es el tratamiento con mejores resultados a largo plazo.
Independientemente de la modalidad terapéutica que se aplique, después de cualquier tratamiento para las hemorroides es recomendable evitar el estreñimiento, así como la realización de esfuerzos defecatorios importantes.
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Especialista en Cirugía Digestiva
Consultor Clínico. Departamento de Cirugía General y Digestiva
CLINICA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
¿Qué son?
En el tramo distal del canal anal es normal la presencia de unas estructuras a modo de «cojines», constituidas por tejido vascular principalmente. Estas estructuras se han venido a llamar plexos hemorroidales. Cuando, de la alteración de estas estructuras se deriva una sintomatología (sangrado, dolor, salida al exterior, etc.), se habla de enfermedad hemorroidal o hemorroides.Estos plexos pueden estar localizados bien en el interior del ano (plexos internos) o en el exterior (plexos externos). En función de qué tipo de plexo se altere, hablaremos de hemorroides internas, externas o mixtas.
¿Cuáles son sus causas?
La patología hemorroidal es multifactorial, es decir, muchas causas pueden influir en el desarrollo de las hemorroides. Sin embargo, la más directamente relacionada con esta patología es el estreñimiento asociado a la realización de un esfuerzo defecatorio frecuente y constante. Otras posibles causas de la patología hemorroidal son la diarrea (por la irritación química de las heces líquidas sobre las hemorroides), la ingesta de ciertos alimentos (picantes, alcohol, etc.), el embarazo (motivadas por la presión que el feto ejerce sobre la circulación del retorno venoso a nivel de la pelvis) e incluso factores hereditarios.
¿Cuáles son sus síntomas?
La definición de los síntomas en las hemorroides cobra especial importancia, dado que si, como hemos dicho, los plexos hemorroidales son estructuras normales, tan sólo cuando su alteración produzca clínica de algún tipo será cuando hablemos de enfermedad hemorroidal. De esta forma, en casos en que los plexos hemorroidales aumentados de tamaño no producen ningún síntoma al paciente no se puede entonces hablar de patología o enfermedad hemorroidal.
La clínica más común que aqueja estos pacientes es el sangrado, típicamente escaso y asociado a la deposición, acompañando a las heces o en las maniobras de limpieza. Sin embargo, en ocasiones puede ser abundante y alarmante. Otro síntoma frecuente es la salida al exterior de una masa carnosa que corresponde con una hemorroide interna que sale hacia el exterior. El dolor no es un síntoma frecuente y cuando aparece está asociado a lo que se conoce como crisis hemorroidal o a episodios de trombosis de las hemorroides. El tratamiento de la trombosis hemorroidal es sencillo y consiste en la evacuación bajo anestesia local del trombo causante del episodio. Otros síntomas menos importantes de las hemorroides son: prurito anal, emisión de moco, etc.
¿Cómo se diagnostican?
El diagnóstico de la patología hemorroidal se deriva de la sintomatología descrita, seguida por una exploración física en la que se evidencia una dilatación patológica de los plexos hemorroidales. Sin embargo, dado que otras patologías benignas y malignas del tubo digestivo pueden cursar con emisión de sangre por el ano, cuando ésta aparece incluso con un diagnóstico evidente de hemorroides, puede ser recomendable la realización de una colonoscopia para descartar otras patologías.
¿Cuál es el tratamiento?
El tratamiento de la patología hemorroidal va a estar en función de la intensidad de la sintomatología que se presente.
Sin embargo, en cualquiera de los casos es recomendable la adopción de una serie de medidas higiénico-dietéticas como son:
* Evitar en la medida de lo posible el estreñimiento mediante dieta rica en fibra (fruta, verdura, pan, cereales, etc.)
* Aumentar la ingesta de liquidos (de 2 a 3 litros al día)
* Es recomendable evitar los episodios de diarrea si éstos se presentan con frecuencia. Procure realizar una deposición al dia.
* Evitar comidas con exceso de picantes y el consumo de alcohol.
* Realizar algo de ejercicio diariamente.
* Evitar realizar esfuerzos en el momento de hacer deposición, de modo que la defecación debe ser lo más espontánea posible, disminuyendo el tiempo necesario para completarla.
* Si las hemorroides se prolapsan (se salen del ano), lo mejor es intentar devolverlas a su posición habitual haciendo una leve presión con el dedo.
* En caso de padecer hemorroides, es conveniente evitar el traumatismo de éstas durante la limpieza con papel, siendo preferible el uso de lavados con agua tibia o de toallitas humedas.
* Puede ser beneficioso en hemorroides incipientes la realización de baños de asiento con agua tibia durante 10-15 minutos, dos o tres veces al día.
Si, pese a estas medidas higiénico-dietéticas, las hemorroides no mejoran o progresan, el siguiente escalón en su tratamiento es la aplicación de tratamientos tópicos mediante cremas, pomadas, supositorios etc. Estos compuestos suelen presentar una asociación de anestésicos locales, antiinflamatorios (corticoides etc.), descongestionantes venosos, etc. Las Cremas antihemorroidales, deben usarse durante un tiempo limitado (no más de 5-7 días, porque le pueden provocar más sangrado).
Cuando la enfermedad se encuentra más evolucionada, sobre todo cuando la dilatación de las hemorroides y el prolapso hacia el exterior es mayor, estas medidas higiénico-dietéticas no serán efectivas. En este caso se puede intentar la realización de tratamientos intermedios antes de la cirugía, como son las inyecciones esclerosantes, la fotocoagulación con infrarrojos (CIR) o con láser, la electrocoagulación, la criocirugía o la colocación de bandas elásticas.
* El tratamiento con inyecciones esclerosantes se realiza mediante la inyección de sustancias irritantes en el tejido que rodea las hemorroides
* La Ligadura con Banda Elástica es el tratamiento de elección en hemorroides grados I a III. Se realiza una ligadura en la base de las hemorroides para producir una fijación del tejido y evitar su protrusión hacia el exterior y con ello su ingurgitación, sangrado, etc.
Estos tratamientos solamente se realizan en caso de hemorroides internas y su grado de eficacia depende de lo avanzado de la enfermedad.
Cuando todo lo anterior no logra controlar los síntomas de la enfermedad está indicada la realización de una hemorroidectomía quirúrgica, es decir, la extirpación de los plexos patológicos mediante cirugía. Si bien el postoperatorio puede asociarse a la presencia de dolor más o menos intenso, la escisión quirúrgica de las hemorroides es el tratamiento con mejores resultados a largo plazo.
Independientemente de la modalidad terapéutica que se aplique, después de cualquier tratamiento para las hemorroides es recomendable evitar el estreñimiento, así como la realización de esfuerzos defecatorios importantes.
Dolor pélvico crónico
Dolor pélvico crónico
Dr. Juan Luis Alcazar Zambrano
Especialista en Ginecología y Obstetricia
Consultor. Departamento de Ginecología y Obstetricia
CLINICA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
¿Qué es?
Se entiende por dolor pélvico crónico el dolor de localización pélvica, es decir en el abdomen bajo, que evoluciona por un periodo superior a 6 meses. Se trata casi con toda probabilidad del motivo de consulta más frecuente en la mujer, pudiendo variar en sus características de la localización y en la intensidad.
¿Cuáles son sus causas?
A pesar de que, en numerosas ocasiones, se intentan atribuir los síntomas dolorosos a causas orgánicas específicas, no es fácil clasificar de manera simple las causas del dolor pélvico crónico. Básicamente estas causas pueden dividirse en dos grupos: cíclicas y no cíclicas, lo que puede ayudar a discernir si hay un origen del dolor relacionado con el ciclo menstrual o no.
- Causas predominantemente no cíclicas:
1. Enfermedad pélvica inflamatoria.
2. Adherencias pélvicas.
3. Malposición uterina.
4. Neoplasias de aparato genital.
5. Trastorno músculo-esqueléticos.
6. Alteraciones gastrointestinales. Colon irritable, Crohn o colitis ulcerosa, enterocolitis infecciosas, diverticulitis, obstrucción intestinal, neoplasias intestinales, hernias, apendicitis
7. Patología urinaria. Enfermedades neoplásicas, síndrome uretral crónico femenino, cistitis intersticial, vejiga irritable
8. Factores psicológicos.
9. Sin anomalías orgánicas demostrables.
- Predominantemente cíclicas:
1. Dolor de la ovulación.
2. Dismenorrea primaria.
3. Dismenorrea secundaria:
* endometriosis.
* adenomiosis.
* endometritis.
* estenosis cervical.
* leiomioma.
* DIU.
4. Síndrome premenstrual.
¿Cómo se diagnostica?
Un dolor que persiste más allá de 6 meses debe ser investigado, tanto desde el punto de vista somático como del psicosocial. Así, el estudio del problema no se puede considerar completo si no se responde a numerosas cuestiones y se revisan todas las variables posibles. Debe realizarse con un correcto interrogatorio extenso y preciso. Resulta imprescindible un buen examen clínico y realización de una analítica de laboratorio mínima. Se deben realizar cultivos de orina y exudados vaginales. Puede ser muy útil la realización de una ecografía pélvica, mejor si se realiza con sonda vaginal. Finalmente, y como último recurso, queda la posibilidad de realizar una laparoscopia, intervención quirúrgica sencilla que debe realizarse generalmente bajo anestesia general y que va a permitir el examen directo de la pelvis.
Otras exploraciones, como la resonancia magnética, pueden ser útiles. En ocasiones es recomendable realizar una laparoscopia para el estudio directo de las vísceras pélvicas.
Es una entidad que puede, y a veces debe, manejarse multidisciplinarmente, con la participación de otros especialistas (urólogos, digestólogos y traumatólogos).
¿Cuál es el tratamiento?
Una vez evaluado correctamente el dolor, si se ha encontrado una causa específica, el tratamiento de esta causa es lo primordial para el éxito terapéutico. Generalmente, se iniciará mediante un tratamiento farmacológico en aquellos casos de un dolor de origen no canceroso.
En primer lugar han de utilizarse los salicilatos. En caso de que fracasen, la siguiente opción terapéutica son los antiinflamatorios no esteroideos. En tercer lugar, nos encontramos con la terapia adyuvante con antidepresivos tricíclicos, siendo el último paso el empleo de opiáceos si no se han obtenido buenos resultados, con todos los medicamentos anteriormente mencionados.
En algunos casos el tratamiento ha de ser quirúrgico específico, según aquellas situaciones en las que se haya encontrado una aparente o posible causa del dolor, como por ejemplo la liberación de adherencias, la fijación uterina, la propia histerectomía. En otras ocasiones se realizará un tratamiento quirúrgico de las vías del dolor, pudiendo practicarse la ablación de los nervios uterosacros, la neurectomía presacra y la cordotomía o rizotomía, técnicas quirúrgicas todas ellas que tienen como meta fundamental la sección de los nervios que transmiten las sensaciones dolorosas.
Dr. Juan Luis Alcazar Zambrano
Especialista en Ginecología y Obstetricia
Consultor. Departamento de Ginecología y Obstetricia
CLINICA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
¿Qué es?
Se entiende por dolor pélvico crónico el dolor de localización pélvica, es decir en el abdomen bajo, que evoluciona por un periodo superior a 6 meses. Se trata casi con toda probabilidad del motivo de consulta más frecuente en la mujer, pudiendo variar en sus características de la localización y en la intensidad.
¿Cuáles son sus causas?
A pesar de que, en numerosas ocasiones, se intentan atribuir los síntomas dolorosos a causas orgánicas específicas, no es fácil clasificar de manera simple las causas del dolor pélvico crónico. Básicamente estas causas pueden dividirse en dos grupos: cíclicas y no cíclicas, lo que puede ayudar a discernir si hay un origen del dolor relacionado con el ciclo menstrual o no.
- Causas predominantemente no cíclicas:
1. Enfermedad pélvica inflamatoria.
2. Adherencias pélvicas.
3. Malposición uterina.
4. Neoplasias de aparato genital.
5. Trastorno músculo-esqueléticos.
6. Alteraciones gastrointestinales. Colon irritable, Crohn o colitis ulcerosa, enterocolitis infecciosas, diverticulitis, obstrucción intestinal, neoplasias intestinales, hernias, apendicitis
7. Patología urinaria. Enfermedades neoplásicas, síndrome uretral crónico femenino, cistitis intersticial, vejiga irritable
8. Factores psicológicos.
9. Sin anomalías orgánicas demostrables.
- Predominantemente cíclicas:
1. Dolor de la ovulación.
2. Dismenorrea primaria.
3. Dismenorrea secundaria:
* endometriosis.
* adenomiosis.
* endometritis.
* estenosis cervical.
* leiomioma.
* DIU.
4. Síndrome premenstrual.
¿Cómo se diagnostica?
Un dolor que persiste más allá de 6 meses debe ser investigado, tanto desde el punto de vista somático como del psicosocial. Así, el estudio del problema no se puede considerar completo si no se responde a numerosas cuestiones y se revisan todas las variables posibles. Debe realizarse con un correcto interrogatorio extenso y preciso. Resulta imprescindible un buen examen clínico y realización de una analítica de laboratorio mínima. Se deben realizar cultivos de orina y exudados vaginales. Puede ser muy útil la realización de una ecografía pélvica, mejor si se realiza con sonda vaginal. Finalmente, y como último recurso, queda la posibilidad de realizar una laparoscopia, intervención quirúrgica sencilla que debe realizarse generalmente bajo anestesia general y que va a permitir el examen directo de la pelvis.
Otras exploraciones, como la resonancia magnética, pueden ser útiles. En ocasiones es recomendable realizar una laparoscopia para el estudio directo de las vísceras pélvicas.
Es una entidad que puede, y a veces debe, manejarse multidisciplinarmente, con la participación de otros especialistas (urólogos, digestólogos y traumatólogos).
¿Cuál es el tratamiento?
Una vez evaluado correctamente el dolor, si se ha encontrado una causa específica, el tratamiento de esta causa es lo primordial para el éxito terapéutico. Generalmente, se iniciará mediante un tratamiento farmacológico en aquellos casos de un dolor de origen no canceroso.
En primer lugar han de utilizarse los salicilatos. En caso de que fracasen, la siguiente opción terapéutica son los antiinflamatorios no esteroideos. En tercer lugar, nos encontramos con la terapia adyuvante con antidepresivos tricíclicos, siendo el último paso el empleo de opiáceos si no se han obtenido buenos resultados, con todos los medicamentos anteriormente mencionados.
En algunos casos el tratamiento ha de ser quirúrgico específico, según aquellas situaciones en las que se haya encontrado una aparente o posible causa del dolor, como por ejemplo la liberación de adherencias, la fijación uterina, la propia histerectomía. En otras ocasiones se realizará un tratamiento quirúrgico de las vías del dolor, pudiendo practicarse la ablación de los nervios uterosacros, la neurectomía presacra y la cordotomía o rizotomía, técnicas quirúrgicas todas ellas que tienen como meta fundamental la sección de los nervios que transmiten las sensaciones dolorosas.
Quistes pilonidales
Quiste pilonidal
Dr. Jorge Baixauli Fons
Especialista en Cirugía Digestiva
Colaborador Clínico. Departamento de Cirugía General y Digestiva
CLINICA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
¿Qué es?
Se trata de una formación quística localizada en el surco interglúteo y que contiene formaciones pilosas en su interior. Normalmente permanecen asintomáticos y son diagnosticados cuando se complican mediante una infección secundaria, formando un absceso en esta localización.
¿Cuál es su causa?
En la actualidad está discutido si se trata de una etiología adquirida (crecimiento de un folículo piloso hacia el interior en vez de hacia el exterior) o congénita.
¿Cuáles son sus síntomas?
Habitualmente los quistes pilonidales suelen permanecer asintomáticos, pudiendo descubrirse de forma accidental la presencia de pequeños orificios por los que emergen formaciones pilosas en el espacio comprendido entre ambos glúteos, línea media del sacro. Es, frecuentemente, a partir de la segunda-tercera década de la vida, cuando, debido a un proceso de sobreinfección de éste, se produce una clínica típica de un absceso en dicha localización, con tumoración, inflamación, dolor, etc.
¿Cuál es el tratamiento?
El tratamiento del quiste pilonidal se plantea cuando éste se complica y produce sintomatología. En su fase aguda, en caso de abscesificación, es recomendable el drenaje del material purulento para, en un segundo tiempo, proceder a la extirpación completa de la formación quística y de los trayectos fistulosos secundarios si es que existen.En función del mayor o menor tamaño del quiste y, por tanto de la mayor o menor extirpación de tejido, se puede proceder a un cierre del defecto creado o bien permitir un cierre por segunda intención, dejando la herida abierta, requiriendo curas posteriores.Con cualquiera de los dos métodos, existe un pequeño porcentaje de pacientes que presentan reaparición del quiste.
Dr. Jorge Baixauli Fons
Especialista en Cirugía Digestiva
Colaborador Clínico. Departamento de Cirugía General y Digestiva
CLINICA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
¿Qué es?
Se trata de una formación quística localizada en el surco interglúteo y que contiene formaciones pilosas en su interior. Normalmente permanecen asintomáticos y son diagnosticados cuando se complican mediante una infección secundaria, formando un absceso en esta localización.
¿Cuál es su causa?
En la actualidad está discutido si se trata de una etiología adquirida (crecimiento de un folículo piloso hacia el interior en vez de hacia el exterior) o congénita.
¿Cuáles son sus síntomas?
Habitualmente los quistes pilonidales suelen permanecer asintomáticos, pudiendo descubrirse de forma accidental la presencia de pequeños orificios por los que emergen formaciones pilosas en el espacio comprendido entre ambos glúteos, línea media del sacro. Es, frecuentemente, a partir de la segunda-tercera década de la vida, cuando, debido a un proceso de sobreinfección de éste, se produce una clínica típica de un absceso en dicha localización, con tumoración, inflamación, dolor, etc.
¿Cuál es el tratamiento?
El tratamiento del quiste pilonidal se plantea cuando éste se complica y produce sintomatología. En su fase aguda, en caso de abscesificación, es recomendable el drenaje del material purulento para, en un segundo tiempo, proceder a la extirpación completa de la formación quística y de los trayectos fistulosos secundarios si es que existen.En función del mayor o menor tamaño del quiste y, por tanto de la mayor o menor extirpación de tejido, se puede proceder a un cierre del defecto creado o bien permitir un cierre por segunda intención, dejando la herida abierta, requiriendo curas posteriores.Con cualquiera de los dos métodos, existe un pequeño porcentaje de pacientes que presentan reaparición del quiste.
Absceso perianal
Absceso perianal
Última revisión miércoles 28 octubre de 2009
Dr. Jorge Baixauli Fons
Especialista en Cirugía Digestiva
Consultor. Departamento de Cirugía General y Digestiva
CLINICA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
¿Qué es?
El absceso y la fístula anal son dos situaciones motivadas por una causa común en diferentes momentos evolutivos. De esta forma, en la fase aguda se formaría un acúmulo de material purulento que se conoce como absceso anal. La evolución de este absceso mediante la formación de una comunicación entre el canal anal y la piel perianal, por la que emergería el pus, se conocería como fístula anal y representaría un paso más en la evolución de este proceso.
¿Cuáles son sus causas?
Descartadas otras etiologías específicas de infección (como enfermedad inflamatoria intestinal, tuberculosis, cuerpos extraños, tumores, traumatismos, tratamientos quimio-radioterápicos, etc.), en la actualidad se acepta que más del 90 por ciento de las infecciones del canal anal se originan en unas glándulas que se localizan en el espesor de éste.
¿Cuáles son sus síntomas?
En la fase aguda, es decir, en la formación del absceso, es típica la presencia de un dolor habitualmente de características sordas y continuas en la zona perianal, acompañado de fiebre, escalofríos, sobre todo en la fase más evolucionada. La presencia de una tumoración de aspecto inflamatorio rojizo y caliente en el margen del ano, es prácticamente diagnóstica de esta patología. Cuando el absceso ha evolucionado, una fase aguda más o menos sintomática, y da lugar a la formación de una fístula, es típica la presencia de un orificio en el margen anal por el que emerge material purulento.
¿Cómo se diagnostica?
El diagnóstico es sencillo y basta con la constatación de los síntomas y signos arriba descritos (fiebre, tumoración, rubefacción, emisión de pus, etc.). Sin embargo, cuando los abscesos se localizan en situación más profunda dentro del canal anal, no son tan evidentes sus manifestaciones clínicas. En estos casos, la realización de una ecografía endoscópica puede identificar la localización exacta del proceso infeccioso.
¿Cuál es el tratamiento?
El tratamiento de esta enfermedad es siempre quirúrgico, no siendo recomendable su demora, basándose en la toma de antibióticos o antiinflamatorios, por el riesgo de progresión y propagación de la infección. De este modo, ante la presencia de una clínica compatible con sepsis perianal (infección generalizada de origen perianal), es recomendable la realización de un drenaje y evacuación del material purulento bajo anestesia local o general, si el absceso es grande.En caso de la formación secundaria de formaciones fistulosas, el tratamiento quirúrgico puede ser más o menos complicado en función de la localización de la fístula y debe hacerse de manera electiva y previo estudio y localización de los trayectos fistulosos, para proceder a su completa extirpación, con el objeto de no lesionar estructuras musculares con el riesgo de incontinencia que ello conllevaría.
Última revisión miércoles 28 octubre de 2009
Dr. Jorge Baixauli Fons
Especialista en Cirugía Digestiva
Consultor. Departamento de Cirugía General y Digestiva
CLINICA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
¿Qué es?
El absceso y la fístula anal son dos situaciones motivadas por una causa común en diferentes momentos evolutivos. De esta forma, en la fase aguda se formaría un acúmulo de material purulento que se conoce como absceso anal. La evolución de este absceso mediante la formación de una comunicación entre el canal anal y la piel perianal, por la que emergería el pus, se conocería como fístula anal y representaría un paso más en la evolución de este proceso.
¿Cuáles son sus causas?
Descartadas otras etiologías específicas de infección (como enfermedad inflamatoria intestinal, tuberculosis, cuerpos extraños, tumores, traumatismos, tratamientos quimio-radioterápicos, etc.), en la actualidad se acepta que más del 90 por ciento de las infecciones del canal anal se originan en unas glándulas que se localizan en el espesor de éste.
¿Cuáles son sus síntomas?
En la fase aguda, es decir, en la formación del absceso, es típica la presencia de un dolor habitualmente de características sordas y continuas en la zona perianal, acompañado de fiebre, escalofríos, sobre todo en la fase más evolucionada. La presencia de una tumoración de aspecto inflamatorio rojizo y caliente en el margen del ano, es prácticamente diagnóstica de esta patología. Cuando el absceso ha evolucionado, una fase aguda más o menos sintomática, y da lugar a la formación de una fístula, es típica la presencia de un orificio en el margen anal por el que emerge material purulento.
¿Cómo se diagnostica?
El diagnóstico es sencillo y basta con la constatación de los síntomas y signos arriba descritos (fiebre, tumoración, rubefacción, emisión de pus, etc.). Sin embargo, cuando los abscesos se localizan en situación más profunda dentro del canal anal, no son tan evidentes sus manifestaciones clínicas. En estos casos, la realización de una ecografía endoscópica puede identificar la localización exacta del proceso infeccioso.
¿Cuál es el tratamiento?
El tratamiento de esta enfermedad es siempre quirúrgico, no siendo recomendable su demora, basándose en la toma de antibióticos o antiinflamatorios, por el riesgo de progresión y propagación de la infección. De este modo, ante la presencia de una clínica compatible con sepsis perianal (infección generalizada de origen perianal), es recomendable la realización de un drenaje y evacuación del material purulento bajo anestesia local o general, si el absceso es grande.En caso de la formación secundaria de formaciones fistulosas, el tratamiento quirúrgico puede ser más o menos complicado en función de la localización de la fístula y debe hacerse de manera electiva y previo estudio y localización de los trayectos fistulosos, para proceder a su completa extirpación, con el objeto de no lesionar estructuras musculares con el riesgo de incontinencia que ello conllevaría.
Fisura anal
Fisura anal
Dr. Jorge Baixauli Fons
Especialista en Cirugía Digestiva
Consultor Clínico. Departamento de Cirugía General y Digestiva
CLINICA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
¿Qué es?
La fisura anal se puede definir como una úlcera situada en la parte final del canal anal, de aparición frecuente y que ocasiona grandes molestias en forma de dolor intenso pese a su pequeño tamaño.
¿Cuáles son sus causas?
La formación inicial de estas úlceras puede deberse a múltiples causas, siendo la más importante la asociación con el estreñimiento crónico. Cualquier motivo que pueda predisponer o disponer a la mucosa del ano a un traumatismo (paso de heces muy sólidas, diarreas muy líquidas e irritantes, tratamientos quimioterápicos, otras alteraciones anales previas como hemorroides, etc.) puede influir en la aparición de una fisura anal. Al parecer, el dolor producido por la formación de esta ulceración desencadena una contracción refleja de la musculatura anal, lo cual impide una correcta cicatrización de la fisura y una perpetuación de esta enfermedad. Por este motivo, los tratamientos aplicados van dirigidos a vencer esta contractura o hipertonía muscular.
¿Cuáles son sus síntomas?
El síntoma típico de la fisura anal es la aparición de dolor muy intenso, agudo y de carácter cortante, claramente asociado con el paso de las heces durante la deposición y que persiste un tiempo variable después de ésta (desde minutos hasta horas). Es posible, aunque normalmente escasa, la presencia de sangre de color rojo claro, sobre todo con la limpieza tras la deposición. Además, en ocasiones, también se asocia con la presencia de prurito o escozor en el ano. La localización típica de estas úlceras es en el margen anal anterior y posterior, de modo que ante una úlcera anal de localización atípica (márgenes laterales del ano) o que curse de forma indolora se ha de descartar que no se deba a otras causas como la enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa), enfermedades infecciosas o úlceras tumorales.
¿Cómo se diagnostica?
El diagnóstico de la fisura anal se basa en la sintomatología referida por el paciente y la observación de la úlcera en la posición descrita. Ante una úlcera anal en una localización anómala o que presente una sintomatología atípica es recomendable la realización de pruebas que descarten otras posibles causas antes mencionadas: colonoscopia para descartar enfermedad inflamatoria intestinal, cultivo microbiológico de lesión o biopsia si es preciso.
¿Cuál es el tratamiento?
La primera medida que hay que tomar ante un paciente que presenta esta patología es evitar el estreñimiento mediante una dieta rica en fibra o bien la toma de lo que se conoce como agentes de volumen (compuestos de semillas que favorecen la realización de deposiciones blandas y no diarréicas y que son sustitutos de la fibra vegetal). Igualmente, se recomienda la realización de baños de asiento con agua templada durante 10-15 minutos después de cada deposición.En ocasiones la aplicación de tratamientos tópicos a base de pomadas o cremas que contengan anestésicos locales, antiinflamatorios (corticoides etc.) puede producir un alivio sintomático. La adopción de estas medidas en la fase muy precoz de la formación de la úlcera pueden favorecer su cicatrización y, por tanto, su resolución.
Sin embargo, en la medida en que la fisura se encuentre más evolucionada, estas medidas no van a ser efectivas. Recientemente se ha instaurado el tratamiento de la fisura anal con ungüentos o pomadas a base de nitroglicerina, cuya acción se basa en la producción de una relajación de la musculatura esfinteriana, de modo que, al aplicarla durante un mes como mínimo, se permitiría la cicatrización de la úlcera. Basado en el mismo fundamento, otra modalidad de tratamiento consiste en la inyección de toxina botulínica en el músculo esfinteriano que produciría una parálisis reversible de éste, con el consiguiente efecto beneficioso en el proceso de cicatrización de la úlcera. Estos tratamientos tienen una efectividad inicial de cerca del 80 por ciento si bien, con el paso del tiempo, se está viendo que ésta baja al 50 por ciento.
Cuando todos los tratamientos descritos fracasan, está indicado el tratamiento quirúrgico. Mediante éste, se intenta lograr una disminución del tono esfinteriano, bien mediante una dilatación forzada que produzca un desgarro de sus fibras o bien mediante una sección controlada de éstas, lo que se conoce como esfinterotomía lateral interna. Esta intervención consiste en la sección de aproximadamente 1cm del músculo esfínter interno, previa comprobación de la existencia de hipertonía de éste. Los resultados de esta intervención son excelentes y la mejoría en la sintomatología prácticamente inmediata, si bien su carácter irreversible aconseja la realización primero de otros tratamientos más conservadores.
Dr. Jorge Baixauli Fons
Especialista en Cirugía Digestiva
Consultor Clínico. Departamento de Cirugía General y Digestiva
CLINICA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
¿Qué es?
La fisura anal se puede definir como una úlcera situada en la parte final del canal anal, de aparición frecuente y que ocasiona grandes molestias en forma de dolor intenso pese a su pequeño tamaño.
¿Cuáles son sus causas?
La formación inicial de estas úlceras puede deberse a múltiples causas, siendo la más importante la asociación con el estreñimiento crónico. Cualquier motivo que pueda predisponer o disponer a la mucosa del ano a un traumatismo (paso de heces muy sólidas, diarreas muy líquidas e irritantes, tratamientos quimioterápicos, otras alteraciones anales previas como hemorroides, etc.) puede influir en la aparición de una fisura anal. Al parecer, el dolor producido por la formación de esta ulceración desencadena una contracción refleja de la musculatura anal, lo cual impide una correcta cicatrización de la fisura y una perpetuación de esta enfermedad. Por este motivo, los tratamientos aplicados van dirigidos a vencer esta contractura o hipertonía muscular.
¿Cuáles son sus síntomas?
El síntoma típico de la fisura anal es la aparición de dolor muy intenso, agudo y de carácter cortante, claramente asociado con el paso de las heces durante la deposición y que persiste un tiempo variable después de ésta (desde minutos hasta horas). Es posible, aunque normalmente escasa, la presencia de sangre de color rojo claro, sobre todo con la limpieza tras la deposición. Además, en ocasiones, también se asocia con la presencia de prurito o escozor en el ano. La localización típica de estas úlceras es en el margen anal anterior y posterior, de modo que ante una úlcera anal de localización atípica (márgenes laterales del ano) o que curse de forma indolora se ha de descartar que no se deba a otras causas como la enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa), enfermedades infecciosas o úlceras tumorales.
¿Cómo se diagnostica?
El diagnóstico de la fisura anal se basa en la sintomatología referida por el paciente y la observación de la úlcera en la posición descrita. Ante una úlcera anal en una localización anómala o que presente una sintomatología atípica es recomendable la realización de pruebas que descarten otras posibles causas antes mencionadas: colonoscopia para descartar enfermedad inflamatoria intestinal, cultivo microbiológico de lesión o biopsia si es preciso.
¿Cuál es el tratamiento?
La primera medida que hay que tomar ante un paciente que presenta esta patología es evitar el estreñimiento mediante una dieta rica en fibra o bien la toma de lo que se conoce como agentes de volumen (compuestos de semillas que favorecen la realización de deposiciones blandas y no diarréicas y que son sustitutos de la fibra vegetal). Igualmente, se recomienda la realización de baños de asiento con agua templada durante 10-15 minutos después de cada deposición.En ocasiones la aplicación de tratamientos tópicos a base de pomadas o cremas que contengan anestésicos locales, antiinflamatorios (corticoides etc.) puede producir un alivio sintomático. La adopción de estas medidas en la fase muy precoz de la formación de la úlcera pueden favorecer su cicatrización y, por tanto, su resolución.
Sin embargo, en la medida en que la fisura se encuentre más evolucionada, estas medidas no van a ser efectivas. Recientemente se ha instaurado el tratamiento de la fisura anal con ungüentos o pomadas a base de nitroglicerina, cuya acción se basa en la producción de una relajación de la musculatura esfinteriana, de modo que, al aplicarla durante un mes como mínimo, se permitiría la cicatrización de la úlcera. Basado en el mismo fundamento, otra modalidad de tratamiento consiste en la inyección de toxina botulínica en el músculo esfinteriano que produciría una parálisis reversible de éste, con el consiguiente efecto beneficioso en el proceso de cicatrización de la úlcera. Estos tratamientos tienen una efectividad inicial de cerca del 80 por ciento si bien, con el paso del tiempo, se está viendo que ésta baja al 50 por ciento.
Cuando todos los tratamientos descritos fracasan, está indicado el tratamiento quirúrgico. Mediante éste, se intenta lograr una disminución del tono esfinteriano, bien mediante una dilatación forzada que produzca un desgarro de sus fibras o bien mediante una sección controlada de éstas, lo que se conoce como esfinterotomía lateral interna. Esta intervención consiste en la sección de aproximadamente 1cm del músculo esfínter interno, previa comprobación de la existencia de hipertonía de éste. Los resultados de esta intervención son excelentes y la mejoría en la sintomatología prácticamente inmediata, si bien su carácter irreversible aconseja la realización primero de otros tratamientos más conservadores.
martes, 1 de marzo de 2011
Forúnculos de piel.
21 de septiembre de 2004
Claves para tratar los molestos forúnculos de la piel
Uno de los motivos de su desarrollo es la mala higiene o un aseo deficiente, la sudoración excesiva o hiperhidrosis, entre otras.
Los jóvenes son quienes tienen mayores probabilidades de presentar los desagradables forúnculos en la piel, sobre todo en las áreas con mayor cantidad de pelos y en zonas de mayor roce y sudoración. Sin embargo, para evitar que la afección se prolongue, es necesario un tratamiento oportuno.
La dermatóloga de Clínica Alemana, doctora Vesna Dragicevic explica que el forúnculo es una infección aguda que "se origina generalmente por la bacteria Staphylococcus aureus, la que infecta el folículo piloso pelo- en su parte más profunda y su tejido vecino, produciendo una necrosis o muerte de las células con tendencia a supurar material purulento o pus".
Esta alteración se manifiesta principalmente en el rostro, en la región posterior del cuello, en las axilas, cuero cabelludo, muslos y glúteos. Sin embargo, la especialista señala que los mayores riesgos ocurren cuando se origina en el labio superior, la nariz y sus alrededores, ya que esas zonas presentan una mayor cantidad de vasos sanguíneos con conexiones a vasos más profundos. Por este motivo es importante no manipular la lesión, ya que se puede provocar una trombosis vascular local.
¿Cómo se reconoce un forúnculo?
En general, se presenta en un área poco nítida, es de color rojo, caliente y muy doloroso, con un nódulo de 1 a 5 centímetros de diámetro. La zona central de la lesión puede ser más blanda y presentar un tono amarillento - purulento. En general, no se presenta más de uno, sin embargo, en casos excepcionales pueden surgir en mayor cantidad, hasta formar una masa que drena pus en varios puntos, llamado carbunclo.
Cabe destacar que existen factores que predisponen su desarrollo, como la mala higiene o un aseo deficiente; la sudoración excesiva o hiperhidrosis; el roce en las áreas pilosas - ya sea por deporte o por motivos laborales-, y enfermedades como la obesidad o la diabetes.
La importancia de un tratamiento oportuno
El primer paso es consultar al dermatólogo y realizar un diagnóstico a tiempo. En ciertos casos, se indica un estudio de laboratorio para identificar el germen que produce la lesión, lo que se puede efectuar con un examen directo, un cultivo bacteriano o un antibiograma, para observar la sensibilidad de la bacteria a los antibióticos.
Ahora bien, si el joven presenta múltiples forúnculos y en forma repetitiva o tiene otras enfermedades asociadas que puedan indicar un deterioro de su inmunidad, es necesario realizar un estudio de mayor envergadura para descartar diabetes, alguna inmunodeficiencia o una baja de sus defensas.
¿Cuál es el tratamiento? La dermatóloga explica que es necesario aplicar calor húmedo en la zona afectada para facilitar el drenaje espontáneo de la lesión. Si esto no se produce, el procedimiento debe ser efectuado por un médico, quien recetará antibióticos orales o sistémicos, derivados de penicilinas semisintéticas. En ciertas ocasiones hay que realizar drenaje quirúrgico.
Claves para tratar los molestos forúnculos de la piel
Uno de los motivos de su desarrollo es la mala higiene o un aseo deficiente, la sudoración excesiva o hiperhidrosis, entre otras.
Los jóvenes son quienes tienen mayores probabilidades de presentar los desagradables forúnculos en la piel, sobre todo en las áreas con mayor cantidad de pelos y en zonas de mayor roce y sudoración. Sin embargo, para evitar que la afección se prolongue, es necesario un tratamiento oportuno.
La dermatóloga de Clínica Alemana, doctora Vesna Dragicevic explica que el forúnculo es una infección aguda que "se origina generalmente por la bacteria Staphylococcus aureus, la que infecta el folículo piloso pelo- en su parte más profunda y su tejido vecino, produciendo una necrosis o muerte de las células con tendencia a supurar material purulento o pus".
Esta alteración se manifiesta principalmente en el rostro, en la región posterior del cuello, en las axilas, cuero cabelludo, muslos y glúteos. Sin embargo, la especialista señala que los mayores riesgos ocurren cuando se origina en el labio superior, la nariz y sus alrededores, ya que esas zonas presentan una mayor cantidad de vasos sanguíneos con conexiones a vasos más profundos. Por este motivo es importante no manipular la lesión, ya que se puede provocar una trombosis vascular local.
¿Cómo se reconoce un forúnculo?
En general, se presenta en un área poco nítida, es de color rojo, caliente y muy doloroso, con un nódulo de 1 a 5 centímetros de diámetro. La zona central de la lesión puede ser más blanda y presentar un tono amarillento - purulento. En general, no se presenta más de uno, sin embargo, en casos excepcionales pueden surgir en mayor cantidad, hasta formar una masa que drena pus en varios puntos, llamado carbunclo.
Cabe destacar que existen factores que predisponen su desarrollo, como la mala higiene o un aseo deficiente; la sudoración excesiva o hiperhidrosis; el roce en las áreas pilosas - ya sea por deporte o por motivos laborales-, y enfermedades como la obesidad o la diabetes.
La importancia de un tratamiento oportuno
El primer paso es consultar al dermatólogo y realizar un diagnóstico a tiempo. En ciertos casos, se indica un estudio de laboratorio para identificar el germen que produce la lesión, lo que se puede efectuar con un examen directo, un cultivo bacteriano o un antibiograma, para observar la sensibilidad de la bacteria a los antibióticos.
Ahora bien, si el joven presenta múltiples forúnculos y en forma repetitiva o tiene otras enfermedades asociadas que puedan indicar un deterioro de su inmunidad, es necesario realizar un estudio de mayor envergadura para descartar diabetes, alguna inmunodeficiencia o una baja de sus defensas.
¿Cuál es el tratamiento? La dermatóloga explica que es necesario aplicar calor húmedo en la zona afectada para facilitar el drenaje espontáneo de la lesión. Si esto no se produce, el procedimiento debe ser efectuado por un médico, quien recetará antibióticos orales o sistémicos, derivados de penicilinas semisintéticas. En ciertas ocasiones hay que realizar drenaje quirúrgico.
Quiste sebáceo-
Quiste sebáceo: Una inofensiva protuberancia
Así se llaman vulgarmente a los quistes epidérmicos, que son benignos, de crecimiento lento y tienen un contenido de apariencia grasoso.
Por lo general, los quistes sebáceos son pequeños y pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo. Son nódulos firmes benignos, la piel que los recubre es de aspecto normal y son fáciles de mover, ya que no están adheridos a estructuras profundas. El problema se presenta cuando son más grandes y se manifiestan en lugares incómodos.
Estas protuberancias contienen material cutáneo muerto y laminillas de queratina que tienen visualmente un aspecto grasoso y un olor rancio. La doctora Francisca Sánchez, dermatóloga de Clínica Alemana, explica que "la formación de estos quistes se produce durante el desarrollo embrionario al quedar un brote de la primera capa de piel, epidermis, incluida en la segunda llamada dermis".
Por este motivo, las protuberancias están conectadas con la superficie de la piel, lo que se expresa como un punto en su superficie que a veces es claramente visible y negro, y otras, es más inaparente y sólo se ve con una lupa de aumento.
"Es habitual encontrarlos en el cuero cabelludo y en la espalda, aunque pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo", comenta la doctora. Agrega que cuando son visibles y molestan, tanto estética como funcionalmente, o si se han inflamado en más de dos ocasiones, es recomendable sacarlos quirúrgicamente.
Si no hay molestias y son poco notorios una cirugía es innecesaria. La especialista afirma que "estas lesiones no desaparecen solas con el tiempo, por lo que hay que dejarlas tranquilas, sin apretarlas, u operarlas".
Por otra parte, los quistes sebáceos "son completamente benignos y no presentan una transformación maligna". Agrega que el único problema que puede haber, es que se inflamen e infecten, lo que ocurre usualmente después de que se han manipulado en el intento de vaciarlos.
Cuando esto ocurre, se produce una inflamación, ya que "por ejemplo, al reventarlos se rompe la cápsula del quiste, y sale el contenido grasoso que irrita mucho", comenta.
Si sucede un problema de este tipo lo conveniente es tratar con antibióticos y antiinflamatorios. "Si estos medicamentos llegan tarde y no se logra controlar la infección, el quiste se abceda y es necesario drenarlo para sacar la pus", enfatiza la especialista.
La extirpación quirúrgica de todo el quiste debe dejarse para más tarde, cuando esté completamente controlado y superado el cuadro infeccioso.
Esto, "para conseguir el mejor resultado estético, y la extirpación completa de la cápsula del quiste, responsable de la producción del contenido graso, porque si no se extrae en un 100%, es muy probable que reaparezca la lesión"-
Así se llaman vulgarmente a los quistes epidérmicos, que son benignos, de crecimiento lento y tienen un contenido de apariencia grasoso.
Por lo general, los quistes sebáceos son pequeños y pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo. Son nódulos firmes benignos, la piel que los recubre es de aspecto normal y son fáciles de mover, ya que no están adheridos a estructuras profundas. El problema se presenta cuando son más grandes y se manifiestan en lugares incómodos.
Estas protuberancias contienen material cutáneo muerto y laminillas de queratina que tienen visualmente un aspecto grasoso y un olor rancio. La doctora Francisca Sánchez, dermatóloga de Clínica Alemana, explica que "la formación de estos quistes se produce durante el desarrollo embrionario al quedar un brote de la primera capa de piel, epidermis, incluida en la segunda llamada dermis".
Por este motivo, las protuberancias están conectadas con la superficie de la piel, lo que se expresa como un punto en su superficie que a veces es claramente visible y negro, y otras, es más inaparente y sólo se ve con una lupa de aumento.
"Es habitual encontrarlos en el cuero cabelludo y en la espalda, aunque pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo", comenta la doctora. Agrega que cuando son visibles y molestan, tanto estética como funcionalmente, o si se han inflamado en más de dos ocasiones, es recomendable sacarlos quirúrgicamente.
Si no hay molestias y son poco notorios una cirugía es innecesaria. La especialista afirma que "estas lesiones no desaparecen solas con el tiempo, por lo que hay que dejarlas tranquilas, sin apretarlas, u operarlas".
Por otra parte, los quistes sebáceos "son completamente benignos y no presentan una transformación maligna". Agrega que el único problema que puede haber, es que se inflamen e infecten, lo que ocurre usualmente después de que se han manipulado en el intento de vaciarlos.
Cuando esto ocurre, se produce una inflamación, ya que "por ejemplo, al reventarlos se rompe la cápsula del quiste, y sale el contenido grasoso que irrita mucho", comenta.
Si sucede un problema de este tipo lo conveniente es tratar con antibióticos y antiinflamatorios. "Si estos medicamentos llegan tarde y no se logra controlar la infección, el quiste se abceda y es necesario drenarlo para sacar la pus", enfatiza la especialista.
La extirpación quirúrgica de todo el quiste debe dejarse para más tarde, cuando esté completamente controlado y superado el cuadro infeccioso.
Esto, "para conseguir el mejor resultado estético, y la extirpación completa de la cápsula del quiste, responsable de la producción del contenido graso, porque si no se extrae en un 100%, es muy probable que reaparezca la lesión"-
lunes, 14 de febrero de 2011
Fimosis
FIMOSIS :
Concepto:
La fimosis es una estenosis del anillo prepucial que da lugar a una imposibilidad de retraer el prepucio hasta por detrás del glande. En ocasiones sólo se manifiesta durante la erección. Según el tamaño del orificio prepucial puede ser de dos tipos: puntiforme, con un orificio tan pequeño que dificulta la micción, o anular.
Se debe diferenciar la fimosis de las siguientes situaciones:
# Adherencias balanoprepuciales: El 96% de los recién nacidos presenta adherencias entre el glande y un prepucio cuya diferenciación histológica aún no ha terminado, apareciendo casi fusionados; esta situación es llamada por algunos como "fimosis fisiológica". Tanto los restos de descamación epitelial acumulados (esmegma), como las erecciones del pene, van facilitando progresivamente la retracción, de modo que a los 6 meses de edad el 15% de los prepucios son retráctiles al año de edad el 50%, a los 3 años de edad el 90% y a los 17 años menos del 1% de los varones presentan fimosis.
Debe hacerse una suave retracción del prepucio hasta donde llegue, siempre visualizando el meato uretral para descartar hipospadias asociado, pero no se hará una retracción forzada por el riesgo de que aparezcan adherencias entre el prepucio y el glande desepitelizado que podrían dar lugar a la formación de un anillo prepucial y fimosis secundaria.
Se les indicará a los padres que continúen con la retracción diaria prepucial y con una cuidadosa higiene. Sí se hará retracción manual para la lisis de las adherencias, tras la aplicación de pomada de lidocaína, en caso de aparición de balanitis o de balanopostitis. Si desarrollan balanitis recurrente, se debe plantear la circuncisión.
#
Frenillo corto: Da lugar a una limitación en la retracción del prepucio, más acusada durante la erección, pudiendo provocar entonces una incurvación peneana. Es bastante frecuente, y existen variadas morfologías, pudiendo llegar incluso hasta una inserción del prepucio en la inmediata vecindad del meato uretral. Problema con el frenillo
Puede suponer un problema estético, además de una dificultad para el coito, con riesgo de desgarros del frenillo. Además, si limita la retracción del prepucio, puede dificultar también la higiene.
El tratamiento es la frenotomía o sección del frenillo, procedimiento que, según nuestro criterio, la intervención puede limitarse a la sección del mismo. Previa infiltración con un anestésico local de toda la longitud del frenillo, se practica un corte transversal del mismo (con bisturí frío o electrobisturí) y el efecto final es un alargamiento
# Balanitis xerótica obliterans: Puede ser el estadio final de algunos casos de balanopostitis crónica inespecífica, aunque la causa más frecuente es el liquen escleroatrófico. El liquen escleroatrófico es más frecuente en las mujeres (acaba provocando la llamada "craurosis vulvar"); en los varones se diagnostica en edades medias o avanzadas, más frecuentemente en no circuncidados. Es de etiología desconocida, puede involucrar al prepucio, glande, meato uretral y, eventualmente, a la uretra anterior.
Clínicamente se caracteriza por la presencia de placas blanquecinas, de aspecto apergaminado, agrietadas, asintomáticas o que producen prurito y quemazón. Cuando el proceso está muy avanzado se le denomina balanitis xerótica obliterans. Suele ocasionar fimosis y, a veces, obstrucción urinaria secundaria a una fimosis muy cerrada o a la afectación del meato uretral. Una complicación rara es la aparición de un carcinoma de células escamosas del pene, por lo que las lesiones que se ulceren o se muestren muy hiperqueratósicas de modo persistente deben ser biopsiadas.
No existe tratamiento médico eficaz. Se usan corticoides tópicos de baja potencia para aliviar los síntomas, y en los no circuncidados se hará postectomía. Si afecta al meato, se hará meatotomía.
# Parafimosis: Consiste en un estrangulamiento del glande, con edema progresivo, debido a un prepucio estrecho y que es retraído sin reponerlo a su posición original con rapidez. Se forma un anillo por detrás del surco coronario que estrangula al glande. Inicialmente aparece un edema venoso, de color blanquecino casi transparente, pero si no se reduce a tiempo aparece la oclusión arterial y la necrosis del prepucio. Suele ocurrir tras cateterismos vesicales, al olvidar la reposición del prepucio. Es muy frecuente que se interprete erróneamente como picadura de insecto, enfermedad ampollosa o infección local. Parafimosis
El tratamiento es fácil: se ejerce una tracción hacia arriba de la piel del prepucio con ambos dedos índices a la vez, mientras que con ambos dedos pulgares se desplaza el glande hacia abajo. Se aconseja el uso de lubricante urológico, que facilita el deslizamiento de la piel, así como la aplicación local de frío (p. ej., gasas mojadas en suero helado), para reducir el edema. Excepcionalmente se necesita de cirugía inmediata. Cuando sucede de forma espontánea, no por iatrogenia, debe realizarse la postectomía de forma diferida.
Tratamiento: El tratamiento de la fimosis es quirúrgico, mediante la postectomía o circuncisión.
Indicaciones: Cuando exista fimosis verdadera o balanitis recurrente o parafimosis no iatrogénicas.
Contraindicaciones: Las alteraciones de la coagulación no controlables y las anomalías del pene en las que la piel podría ser necesitada para futuras reconstrucciones: hipospadias, epispadias, megalouretra, pene palmeado y chordée.
Ventajas e inconvenientes de la circuncisión: En muchos países la postectomía se realiza no sólo en casos de fimosis, sino de modo generalizado a todos los recién nacidos y constituye una práctica muy controvertida. Los principales argumentos médicos esgrimidos, aparte de los sociorreligiosos, a favor y en contra de la circuncisión, son los siguientes:
Infecciones del tracto urinario: Varios estudios apuntan que la mayoría de las infecciones del tracto urinario durante la primera infancia ocurren en niños no circuncidados, posiblemente por una mayor colonización bacteriana del pene. Los fallos metodológicos detectados en los estudios hacen que sea aventurado obtener conclusiones al respecto.
Cáncer de pene: Es mucho más frecuente en los no circuncidados, aunque no hay aún conclusiones definitivas al respecto. Se ha asociado con mala higiene local y con enfermedades de transmisión sexual como la infección por papilomavirus de los serotipos 16 y 18.
Cáncer de cérvix: Está asociado a los mismos serotipos de papilomavirus que el cáncer de pene, y a otras infecciones de transmisión sexual. Pero aún no está directamente asociado al hecho de tener pareja no circuncidada.
- Tampoco está claramente demostrado que las infecciones de transmisión sexual se asocien a la situación de no circuncidado.
- La meatitis es más frecuente en los circuncidados, pero no está demostrada su asociación a estenosis meática.
Los informes de la Task Force on Circuncisión concluyen indicando que "la circuncisión del recién nacido tiene potenciales beneficios médicos y ventajas, así como desventajas y riesgos. Cuando se considere la circuncisión, deben ser explicados a los padres los beneficios y los riesgos y se deberá obtener el consentimiento informado".
En nuestro medio, la postectomía se realiza habitualmente bajo anestesia local, reservándose la anestesia general para niños pequeños. Aunque existen diversas variantes técnicas para su realización, el primer paso consiste en la resección de la piel del prepucio proximal al anillo fimótico, incluyendo el frenillo. A continuación, el extremo de la piel peneana es suturado a la mucosa prepucial sobrante, mediante puntos sueltos con material absorbible (catgut 3 a 5/0). Finalmente se coloca un vendaje moderadamente compresivo que envuelva la herida quirúrgica.
En pacientes, habitualmente ancianos, que presentan una balanitis xerótica obliterante con firmes adherencias balano-prepuciales, la intervención puede consistir simplemente en la incisión con tijeras de la cara dorsal del prepucio. Se sutura entonces la V resultante, con lo que el meato uretral queda al descubierto.
Cuidados postoperatorios: Se debe indicar reposo relativo durante 7 días, curas locales (cambio diario del apósito con aplicación de pomadas cicatrizantes o antisépticas) y analgésicos. No es aconsejable destapar la herida en las primeras 24 h. Debe evitarse la estimulación sexual voluntaria en este período, por el peligro de dehiscencia de la herida. Para favorecer el drenaje del edema posquirúrgico suele recomendarse la sujeción de la cara dorsal del pene a la región pubiana, mediante una compresa o usando ropa interior ajustada. Es recomendable, una vez transcurridos 7 días, comprobar la normal cicatrización de la herida quirúrgica.
Circuncisión
International Society for Sexual Medicine
SOCIEDAD LATINOAMERICANA de MEDICINA SEXUAL
miércoles, 9 de febrero de 2011
Cáncer de cuello uterino
CÁNCER DEL CERVIX O CUELLO UTERINO | |||||
 DESCRIPCIÓN ETAPAS DEL CÁNCER TRATAMIENTO TRATAMIENTO POR ESTADIOS CONSULTAR | |||||
| El cáncer cervicouterino es un tipo frecuente de cáncer en mujeres, y consiste en una enfermedad en la cual se encuentran células cancerosas (malignas) en los tejidos del cuello uterino. El útero es el órgano hueco, en forma de pera invertida, donde se desarrolla el feto. El cuello o cérvix uterino es una abertura que conecta el útero con la vagina (canal de nacimiento).
Ya que en general no hay síntomas asociados con cáncer cervicouterino, suelen ser necesarias una serie de pruebas para diagnosticarlo:
El pronóstico (posibilidades de recuperación) y selección de tratamiento dependen de la etapa en que se encuentra el cáncer (si está sólo en el cuello uterino o si se ha diseminado a otros lugares) y el estado de salud en general. ESTADIOS O ETÁPAS DEL CÁNCER CERVICOUTERINO Las siguientes etapas se usan en la clasificación del cáncer cervicouterino: Estadio 0 o carcinoma in situ. El carcinoma in situ es un cáncer muy temprano. Las células anormales se encuentran sólo en la primera capa de células que recubren el cuello uterino, y no invaden los tejidos más profundos del cuello uterino. Estadio I. El cáncer afecta el cuello uterino, pero no se ha diseminado a los alrededores.
Estadio II. El cáncer se ha diseminado a áreas cercanas, pero aún se encuentra en el área pélvica.
Estadio III. El cáncer se ha diseminado a toda el área pélvica. Puede haberse diseminado a la parte inferior de la vagina, o infiltrar los uréteres (los tubos que conectan los riñones a la vejiga). Estadio IV. El cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo.
Recurrente. Enfermedad recurrente (recidiva) significa que el cáncer ha vuelto después de haber sido tratado. Puede ocurrir en el propio cérvix o aparecer en otra localización. TRATAMIENTO DEL CÁNCER CERVICOUTERINO Existen tratamientos para todas las pacientes con cáncer cervicouterino. Se emplean tres clases de tratamiento:
El cáncer se puede extraer empleando alguna de las siguientes operaciones:
Los tratamientos para cáncer cervicouterino dependerán de la etapa en que se encuentra la enfermedad, el tamaño del tumor, la edad y estado de salud general, y el deseo de tener hijos. Estadio 0 (carcinoma in situ). El tratamiento puede consistir de:
Estadio I. El tratamiento depende de la profundidad de invasión del tumor:
Estadio II. El tratamiento depende de la profundidad de invasión del tumor:
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