Drenaje de abscesos
INTRODUCCION
El drenaje de abscesos es un procedimiento quirúrgico sencillo que se puede realizar de forma
ambulatoria, si bien exige haber observado personalmente su ejecución. A continuación exponemos los pasos a seguir para una correcta realización de esta técnica.
INDICACIONES
Todos los abscesos deben ser drenados, una vez que han sido diagnosticados.
CONTRAINDICACIONES
Ninguna.
Anestesia local.
Jeringa de 10 ml, estéril.
Agujas: calibre 25G x 15 mm, calibre 21G x 40
mm.
Lidocaína al 1 ó 2%, 10 cc.
Equipo para la intervención.
Bisturí desechable del n° 15 ó 20.
Pinza de Kocher.
Jeringa de 20 ó 50 ml (según tamaño de absceso).
Jeringa de 10 ml con aguja de 21 G x 40 mm.
Suero fisiológico.
Agua oxigenada y solución de povidona yodada.
Dren de caucho o silicona (Penrose), o cinta de gasa de 1/2 ó 1 pulgada.
Gasas y compresas estériles.
Apósito estéril.
EQUIPO NECESARIO
Preparación de la piel.
Gasas estériles o algodón.
Solución de Povidona y yodada.
Preparación del campo estéril.
Paños estériles con o sin fenestración.
Guantes estériles.
Preparación del personal.
Lavado quirúrgico de las manos.
Guantes estériles.
Preparación del paciente.
Colocación en la posición adecuada, según la zona en la que se encuentre el absceso y procurando que el paciente esté lo más cómodo posible.
TECNICA
1. Desinfección de la zona.
Utilizar povidona yodada u otra solución antiséptica para limpiar la zona (fig. 1).
2. Preparar y colocar el campo.
3. Utilizar guantes.
4. Anestesiar la zona.
Infiltrar las capas superficiales de la piel con lidocaína, siguiendo la dirección que llevará la
incisión (fig. 2).
5. Punción y aspiración.
Se introduce en el centro del absceso una aguja de calibre 21, colocada sobre una jeringa de
10 mI, aspirando lentamente hasta que la salida de material purulento nos indica la localización
de la zona abscesificada (fig. 3). En algunas ocasiones puede ser de gran utilidad no retirar la aguja para que nos sirva de guía al realizar la incisión.
Figura 1.
Desinfectar la zona con una solución antiséptica
Figura 2.
Infiltrar las capas superficia es de la piel con anestésico local.
6. Incisión de la piel (fig. 4).
Realizar una incisión en la zona del absceso que presente mayor fluctuación o punto máximo
de hipersensibilidad. Siempre que sea posible, realizar la incisión en la dirección de las líneas de tensión de la piel (líneas de Langer).
No se deben realizar incisiones en cruz, ya que éstas no son necesarias, retrasan la curación y
dan lugar a una cicatriz extensa.
7. Realizar cultivo.
Si existe inflamación más allá del área local del absceso, se deberá realizar cultivo del material
purulento.
8. Desbridamiento de la cavidad.
Con una pinza de Kocher separaremos al máximo los bordes de la incisión para vaciar el absceso (fig. 5), y posteriormente desbridaremos la cavidad con la ayuda de esta pinza, o preferiblemente introduciendo el ledo meñique por la incisión (si ésta es lo suficientemente
grande), que además nos perriitirá
Figura 3.
Realizar una punción, aspirando suavemente, en la zona de mayor hipersensibilidad.
garantizar un drenaje completo y asegurarnos de que no existen cuerpos extraños en la cavidad.
9. Limpieza de la cavidad.
Lavar la cavidad del absceso con abundante suero fisiológico que se inyectará a presión en la misma, mediante la utilización de una jeringa. Posteriormente, lavamos la cavidad con agua oxigenada diluida en suero fisiológico al 50% y con solución de povidona yodada.
10. Colocar drenaje.
Insertar un pequeño dren (Penrose) en la cavidad para garantizar un drenaje continuo de la
lesión. También se puede rellenar la cavidad con cinta de gasa vaselinada que se cambiará
diariamente.
11. Colocar apósito.
Cubrir la lesión con gasas y apósito estériles.
Figura 4.
Realizar una incisión siguiendo las líneas de
tensión de la piel.
Figura 5.
Separar al máximo los bordes de la incisión para vaciar el absceso.
Tabla 1
Técnica para el drenaje de abscesos
1. Desinfección de la zona.
2. Preparar y colocar el campo.
3. Utilizar guantes.
4. Anestesiar la zona.
5. Punción y aspiración.
6. Incisión de la piel.
7. Realizar cultivo.
8. Desbridamiento de la cavidad.
9. Limpieza de la cavidad.
10. Colocar drenaje.
1 1 . Colocar apósito.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Localización de los abscesos . Los abscesos presentes en determinadas localizaciones deben ser
tratados con extremada precaución:
Todas las infecciones que afectan el denominado «triángulo de la muerte» pueden extenderse
hacia el seno cavernoso a través de la vena oftálmica, pudiendo tener consecuencias graves.
Siempre que exista hinchazón bajo el canto interno del ojo se deberá descartar la presencia
de dacriocistitis.
Un absceso del dorso de la mano puede ser reflejo de una infección palmar más extensa,
como es el caso de una infección del espacio membranoso proveniente de un callo palmar.
Los abscesos perineales profundos pueden extenderse ampliamente, por lo que es preferible
realizar un drenaje quirúrgico bajo anestesia regional o general.
Empleo de antibióticos . En la infección localizada, el único tratamiento necesario es el drenaje
quirúrgico. Sin embargo, en pacientes diabéticos o inmunodeprimidos, infecciones de los dedos y de la mano y en las infecciones extensas es obligatorio administrar antibióticos de forma concomitante.
Aspiración con aguja. En algunas ocasiones es difícil valorar si un flemón representa la existencia de tejido inflamado o de un absceso con múltiples celdillas. En estos casos, la aspiración con aguja es de gran utilidad.
Anestesia local. Los anestésicos locales inyectados en áreas inflamadas son menos eficaces,
debido al aumento de su absorción y a que los tejidos inflamados presentan acidosis. La pequeña cantidad de anestesia necesaria no producirá sobredosis en la mayoría de los procedimientos quirúrgicos efectuados ambulatoriamente, pero se debe conocer la dosis tóxica de los anestésicos locales utilizados (no se debe administrar una cantidad superior a 5 mg/kg de peso de lidocaína).
La epinefrina aumenta la duración de la anestesia local, debido a que origina una vasoconstricción, pero no se pueden inyectar soluciones que contengan esta sustancia en los dedos, pene ni en la oreja, ya que ello conlleva un riesgo de gangrena.
Vendaje de la lesión . Ayuda a que se realice la hemostasia de la herida y evita que la superficie
cutánea se cierre prematuramente. En general, el vendaje puede retirarse a los dos o tres días. Los vendajes con medicamentos no ofrecen ninguna ventaja frente al vendaje sencillo.
Diagnóstico diferencial . Ante una masa inflamada en la región cervical, supraclavicular, axilar o
inguinal, siempre debe sospecharse como causa de la misma, la existencia de una linfadenitis
necrosante o supurativa que puede estar producida por diferentes infecciones: tuberculosis, enfermedad micobacteriana atípica, linfogranuloma venéreo, enfermedad por arañazo de gato.
COMPLICACIONES
Hemorragia. Las zonas tisulares inflamadas que rodean al absceso presentan elevada vascularización, por lo que se debe evitar, en lo máximo posible, la incisión de estas zonas. La colocación de un vendaje sobre la lesión ayudará a la hemostasia de la herida. Por otra parte, no realizaremos desbridamientos bruscos de la cavidad para evitar la lesión de pequeños vasos subcutáneos.
Supuración crónica.
Incisión demasiado pequeña.
La abertura del absceso deberá ser suficientemente grande para evitar el error frecuente de drenar una gran cavidad a través de una incisión relativamente pequeña y producir un absceso crónico.
Cierre en falso de la cavidad . Cuando se realizan incisiones demasiado pequeñas y no se coloca un tubo de drenaje, es bastante frecuente que se cierren demasiado pronto los bordes de la herida no dando tiempo al cierre de la cavidad y, por consiguiente, a la persistencia de la infección. Por este motivo, se deben realizar incisiones suficientemente grandes y colocar algún tipo de dren en la cavidad. Las curas diarias son también importantes para evitar que se produzca esta complicación.
Persistencia del absceso .
No se ha drenado el absceso, generalmente porque hemos abierto el tejido flemonoso sin llegar a la cavidad abscesificada. Podremos evitar esta complicación si antes de realizar la incisión de la piel, localizamos la cavidad del absceso mediante punción y aspiración con una aguja conectada a una jeringa, y una vez localizada podemos dejar la aguja en la cavidad para que nos sirva de guía al hacer la incisión.
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jueves, 10 de febrero de 2011
miércoles, 9 de febrero de 2011
Lesiones o tumores de piel y anexos
Lesiones o Tumores de Piel y anexos
En términos generales las determinantes genéticas desempeñan una función importante en la patogénesis de los tumores cutáneos. En la piel y tejido adyacente pueden presentarse diversas lesiones o tumores que en ocasiones pueden pasar desapercibidas o que en ocasiones son dolorosas o que simplemente por su localización son molestas y que deben ser resecadas para su estudio.
Entre las lesiones que se presentan con más frecuencia son las verrugas, los quistes sebáceos, los lunares y los lipomas entre otros, todos ellos dependiendo de su localización y de su tamaño pueden ser retirados en un procedimiento de cirugía menor en el consultorio.
Existen algunas otras lesiones que por sus dimensiones, localización o por su naturaleza es de gran importancia realizar una escisión más extensa y un estudio más cuidadoso de las mismas como pueden ser los tumores de piel que se describen a continuación.
El carcinoma basocelular es el más común de todos los tumores malignos en humanos. Típicamente se presenta en áreas expuestas al sol en forma crónica. Usualmente es de crecimiento lento y muy raramente presenta metástasis, pero puede causar suficiente destrucción local si se ignora o se trata en forma inadecuada. El pronóstico es excelente con terapia apropiada. El paciente se presenta frecuentemente con una lesión que no cura, de evolución variable. Estas lesiones típicamente se ven en la cara, orejas, piel cabelluda, cuello, o tronco superior. Traumatismos muy leves, como lavarse la cara o secarse con una toalla, pueden producir sangrado. El antecedente de exposición crónica al sol comúnmente existe.
El carcinoma de células escamosas es el segundo cáncer de piel más común y frecuentemente se origina en las áreas de piel expuestas al sol de individuos de mediana edad y personas de la tercera edad. El carcinoma de células escamosas es mucho más común en áreas con una incidencia alta a la exposición solar. La mayoría de los carcinomas de células escamosas son identificados y removidos en el consultorio como un procedimiento menor. Lesiones mayores, invasivas pueden requerir de manejo quirúrgico agresivo y/o radioterapia. Los carcinomas de células escamosas de alto riesgo tienen un rango considerable de metástasis y requieren de una evaluación y tratamiento cuidadoso. La mayoría de los carcinomas de células escamosas se originan a partir de lesiones precancerosas inducidas por la exposición solar conocidas como queratitis actínica. El carcinoma de células escamosas es capaz de presentar extensión local, metástasis a nódulos linfáticos regionales y metástasis a distancia.
El melanoma es la neoplasia maligna originada de los melanocitos, que son células provistas de melanosomas y especializadas en la biosíntesis y transporte de melanina, el pigmento que da color a la piel y al pelo. En los últimos años, se ha incrementado el interés acerca del melanoma, un tipo altamente agresivo y letal de cáncer de piel. Los datos epidemiológicos referentes a su incidencia van en aumento en gran número de países, a un ritmo aproximado del 5% al año. Esta tasa de aumento es la segunda después del cáncer de pulmón en la mujer. En la actualidad, el melanoma es la principal causa de muerte por cáncer cutáneo, siendo responsable del 65-75% de ellas, así como del 1-2% de todas las muertes por cáncer.
Estudios recientes realizados, han permitido correlacionar múltiples factores que predicen la probabilidad de desarrollo de la enfermedad y en los pacientes ya afectos, la de aparición de enfermedad metastásica y muerte. Asimismo, han permitido la elaboración de sistemas nuevos y más exactos de estadificación y de tratamiento.
Es de importancia vital, para reducir la mortalidad, detectar los tumores en una fase temprana, en la que se puede realizar su curación mediante cirugía. Se ha demostrado que la apariencia macroscópica del tumor cutáneo primario suele ser característica, por lo que se pueden diagnosticar un 90% o más de estos tumores mediante simple inspección.
El tratamiento óptimo de un tumor cutáneo primario se halla condicionado por la preexistencia de múltiples factores, incluyendo tamaño y localización, posibilidad de invasión de estructuras vitales, edad y estado de salud general del paciente, además del interés estético del paciente.
La elección terapéutica, en función del proceso patológico presente, puede incluir: escisión quirúrgica, crioterapia, dermo abrasión química o mecánica, afeitado, aplicación o infiltración de algún medicamento especial. También han sido descritos, radioterapia y terapia fotodinámica. La escisión quirúrgica es frecuentemente empleada en carcinoma basocelular (CBC) y carcinoma espinocelular (CEC), constituyendo el tratamiento de elección en melanoma cutáneo primario, y otros tumores cutáneos aunque otras modalidades pueden ser empleadas como coadyuvantes.
Recuerde que la información contenida en esta página es solo informativa y no sustituye la valoración integral por el especialista, por lo que si usted, algún familiar o amigo presentan alguna de estas patologías es conveniente que sea valorado por su Cirujano Plástico certificado.
Cáncer de cuello uterino
CÁNCER DEL CERVIX O CUELLO UTERINO | |||||
 DESCRIPCIÓN ETAPAS DEL CÁNCER TRATAMIENTO TRATAMIENTO POR ESTADIOS CONSULTAR | |||||
| El cáncer cervicouterino es un tipo frecuente de cáncer en mujeres, y consiste en una enfermedad en la cual se encuentran células cancerosas (malignas) en los tejidos del cuello uterino. El útero es el órgano hueco, en forma de pera invertida, donde se desarrolla el feto. El cuello o cérvix uterino es una abertura que conecta el útero con la vagina (canal de nacimiento).
Ya que en general no hay síntomas asociados con cáncer cervicouterino, suelen ser necesarias una serie de pruebas para diagnosticarlo:
El pronóstico (posibilidades de recuperación) y selección de tratamiento dependen de la etapa en que se encuentra el cáncer (si está sólo en el cuello uterino o si se ha diseminado a otros lugares) y el estado de salud en general. ESTADIOS O ETÁPAS DEL CÁNCER CERVICOUTERINO Las siguientes etapas se usan en la clasificación del cáncer cervicouterino: Estadio 0 o carcinoma in situ. El carcinoma in situ es un cáncer muy temprano. Las células anormales se encuentran sólo en la primera capa de células que recubren el cuello uterino, y no invaden los tejidos más profundos del cuello uterino. Estadio I. El cáncer afecta el cuello uterino, pero no se ha diseminado a los alrededores.
Estadio II. El cáncer se ha diseminado a áreas cercanas, pero aún se encuentra en el área pélvica.
Estadio III. El cáncer se ha diseminado a toda el área pélvica. Puede haberse diseminado a la parte inferior de la vagina, o infiltrar los uréteres (los tubos que conectan los riñones a la vejiga). Estadio IV. El cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo.
Recurrente. Enfermedad recurrente (recidiva) significa que el cáncer ha vuelto después de haber sido tratado. Puede ocurrir en el propio cérvix o aparecer en otra localización. TRATAMIENTO DEL CÁNCER CERVICOUTERINO Existen tratamientos para todas las pacientes con cáncer cervicouterino. Se emplean tres clases de tratamiento:
El cáncer se puede extraer empleando alguna de las siguientes operaciones:
Los tratamientos para cáncer cervicouterino dependerán de la etapa en que se encuentra la enfermedad, el tamaño del tumor, la edad y estado de salud general, y el deseo de tener hijos. Estadio 0 (carcinoma in situ). El tratamiento puede consistir de:
Estadio I. El tratamiento depende de la profundidad de invasión del tumor:
Estadio II. El tratamiento depende de la profundidad de invasión del tumor:
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jueves, 3 de febrero de 2011
Anestesia para Cirugía Ambulatoria
Anestesia para Cirugía Ambulatoria
Con frecuencia no es necesario pasar la noche en el hospital después de una cirugía o de un examen diagnóstico. Generalmente, usted puede regresar a casa a recuperarse.
Los servicios de anestesia o de cirugía ambulatoria (o externa) son seguros, convenientes y económicos, y se pueden llevar a cabo en una variedad de centros. Puede escoger que le hagan el procedimiento en un hospital, en un centro de cirugía independiente, o en algunos casos en el consultorio del cirujano.
¿Qué es anestesia ambulatoria?
La anestesia ambulatoria está diseñada para satisfacer las necesidades de la cirugía ambulatoria para que usted pueda regresar a casa poco después de la operación. Se usan drogas anestésicas de corta acción, técnicas anestésicas especializadas y atención especialmente orientada a las necesidades del paciente ambulatorio para hacer que su experiencia sea segura y agradable.
Por lo general, si tiene buen estado de salud, usted puede tener anestesia y cirugía ambulatoria. Debido a que cada paciente es especial, su anestesiólogo lo evaluará cuidadosamente y evaluará su estado de salud para determinar si usted debe tener cirugía ambulatoria.
Después de volver de la anestesia, generalmente, regresa a casa directamente. Los pacientes ambulatorios necesitan ayuda de parientes o amigos. Si no tiene quién le ayude en casa, puede que necesite ayuda adicional. Algunos centros ambulatorios ofrecen instalaciones de recuperación especiales para después de la cirugía o servicios de enfermeras que van a la casa por un tiempo más largo.
¿Cuándo voy a conocer a mi anestesiólogo?
Su anestesiólogo o su asistente se entrevistarán con usted antes de ponerle la anestesia para reunir información y evaluar su estado de salud general. Esta entrevista puede ser por teléfono, una visita en el centro o en el consultorio.
Puede que le manden a hacer exámenes de laboratorio y revisen su historia médica, historia quirúrgica y otros antecedentes médicos relacionados con la anestesia. Puede que le pidan que conteste un cuestionario sobre otras experiencias con anestesia, padecimientos médicos, medicamentos y alergias que tenga.
Debe hablar con el anestesiólogo sobre cualquier inquietud que tenga.
¿Cuáles son los tipos de anestesia?
Las decisiones relacionadas con la anestesia se toman pensando siempre en usted. El tipo de anestesia que le apliquen depende de su salud en general, de la clase de cirugía y de lo que usted prefiera, en cuanto sea posible.
Basándose en la información que ha reunido el anestesiólogo de su historia médica y de la entrevista antes de la operación, hablará con usted sobre las opciones posibles de anestésicos.
Puede escoger entre cuatro categorías principales de anestesia:
- Anestesia general. Con la anestesia general, usted está inconsciente y pierde las sensaciones.
- Anestesia regional. Si tiene anestesia regional, le inyectan un anestésico local para insensibilizar, controlar el dolor y la sensación de una región grande del cuerpo. Entre las técnicas de anestesia regional están: los bloqueadores espinales y epidurales y bloqueos de brazos y piernas. Puede que le den medicamentos que le harán sentir cómodo, somnoliento y le hará borrosa la memoria.
- Anestesia con monitoría. Ésta consiste en medicinas que toma para ponerlo somnoliento y aliviar el dolor. Esos medicamentos complementan las inyecciones de anestésicos locales dados por lo general por el cirujano. Mientras está sedado, su anestesiólogo controlará las funciones vitales del cuerpo.
- Anestesia local. Se usa para insensibilizar un área pequeña. Con frecuencia lo hace el cirujano. En este caso, puede que no haya un miembro del equipo de anestesiología con usted.
El anestesiólogo hablará con usted sobre los riesgos y los beneficios relacionados con las diferentes clases de anestesia. Ocasionalmente no es posible mantenerlo cómodo con anestesia regional o local, y se necesita la anestesia general.
Sin embargo, pueden ocurrir complicaciones poco comunes o efectos secundarios con cada una de las opciones que usted escoja a pesar de que se le controle cuidadosamente y el anestesiológo tome precauciones especiales para evitarlos. Con esta información, usted y su anestesiólogo pueden decidir cuál tipo de anestesia le conviene más.
Consejos antes de la operación
¿Puedo comer o beber antes de la anestesia?
Como regla general, usted no debe comer ni beber nada después de la media noche antes de la operación. Bajo algunas circunstancias, su anestesiólogo le puede permitir que tome líquidos claros hasta algunas horas antes de ponerle la anestesia.
Si acostumbra fumar, por favor no lo haga.
¿Necesito que alguien me lleve a casa?
Sí, necesita hacer arreglos para que un adulto responsable lo lleve a casa después de que le hayan aplicado un anestésico o un sedante. No le permitirán salir solo o manejar a casa. Se recomienda que tenga compañía durante las primeras 24 horas.
Si le aplican anestesia local solamente, y no le dan sedantes, es posible que pueda irse a casa sin compañía. Primero, pregúntele al doctor.
Estas instrucciones son importantes para su seguridad. Sino sigue las instrucciones de su doctor de no comer y de tener un adulto que lo lleve a casa, pueden cancelar su cirugía.
¿Debo tomar mis medicinas usuales?
Se deben tomar algunas medicinas, otras no. Es importante hablar de ésto con el anestesiólogo. No interrumpa las medicinas a menos que el anestesiólogo lo recomiende.
¿Qué ropa debo usar?
Si es posible, use ropa suelta, fácil de poner, que le sirva después de tener las vendas puestas. Deje las cosas valiosas en casa.
El día de la cirugía
¿Qué pasa antes de mi cirugía?
Por lo general usted conocerá al anestesiólogo que lo va a atender, el día de la cirugía antes de ir a la sala de operaciones. En ese momento, él revisará su historia médica, sus antecedentes relacionados con la anestesia, y los resultados de las pruebas de laboratorio que le hayan hecho y contestará cualquier pregunta que usted tenga.
Las enfermeras le tomarán los signos vitales, y el anestesiólogo y el cirujano se reunirán con usted, terminarán de hacer las evaluaciones y las pruebas de laboratorio. Le empezarán a aplicar los líquidos intravenosos y le darán las medicinas preoperatorias, si es necesario.
Al llegar a la sala de cirugía, le conectarán los monitores, como la abrazadera inflable para medir la presión, el aparato para tomar electrocardiogramas y otros aparatos para su seguridad. En este momento está listo para la anestesia.
¿Qué hace el anestesiólogo durante la cirugía?
El anestesiólogo es responsable personalmente de velar por su comodidad y bienestar. El anestesiólogo dirigirá el equipo de atención de la anestesia para supervisar y controlar sus funciones vitales durante la cirugía.
El anestesiólogo también es responsable de controlar otros padecimientos médicos que puedan surgir relacionados con la cirugía y con cualquier problema médico crónico que tenga, como asma, diabetes, presión alta o problemas del corazón. Un miembro del equipo de anestesia estará a su lado durante toda la cirugía.
Recuperación en el centro de cirugía
¿Qué puedo esperar después de una cirugía?
Después de la cirugía lo llevarán a una unidad de cuidados postoperatorios, que comúnmente se llama sala de recuperación. El anestesiólogo dirige el monitoreo y las medicinas necesarias para su segura recuperación.
Durante los primeros 30 minutos enfermeras con entrenamiento lo van a cuidar, le darán oxígeno adicional y controlarán su respiración y funciones del corazón.
En algunos centros, lo pueden pasar de la sala de recuperación a otra área donde se seguirá recuperando y sus amigos y parientes puedan estar con usted. Allí le darán algo de tomar y le ayudarán a levantarse.
¿Habrá efectos secundarios?
La incomodidad que usted experimente dependerá de varios factores, especialmente del tipo de cirugía. Los doctores y enfermeras pueden aliviar el dolor después de la cirugía con medicinas orales o con inyecciones o insensibilizando el área cerca de la cortada. Su incomodidad debe ser tolerable, pero no puede esperar no sentir dolor.
La náusea o el vómito, pueden estar relacionados con la anestesia, con la clase de cirugía, el tipo de procedimiento o los medicamentos para controlar el dolor causado por la operación. Aunque hoy en día, hay menos problemas debido a la existencia de mejores anestésicos y técnicas, estos efectos secundarios siguen ocurriendo en algunos pacientes.
A menudo, durante la operación y en la recuperación el anestesiólogo da medicamentos para reducir la náusea, el vómito y el dolor causados por la operación.
¿Cuándo podré ir a casa?
Eso depende de las normas del centro donde se le hace la cirugía, de la clase de cirugía y del tipo de anestesia usado. La mayoría de los pacientes pueden ir a casa entre una y cuatro horas después de la cirugía. Su anestesiólogo puede darle una idea más específica en su caso.
Ocasionalmente es necesario quedarse de un día para otro. Todos los centros de cirugía ambulatoria tienen arreglos con un hospital si es médicamente necesario.
¿Qué instrucciones recibiré?
Le darán instrucciones orales y por escrito. La mayoría de los centros tiene instrucciones generales e instrucciones que se aplican a su caso en particular.
Por lo general, durante las 24 horas después de su cirugía:
- No beba alcohol ni use medicamentos sin receta.
- No maneje vehículo ni maquinaria peligrosa.
- No tome decisiones importantes.
Usted recibirá números de teléfonos donde puede llamar si tiene alguna inquietud o si necesita ayuda de emergencia después de ir a casa.
Recuperación en casa
¿Qué puedo esperar?
Esté listo para ir a casa y terminar su recuperación allí. A menudo, los pacientes sienten somnolencia y efectos leves después de la anestesia ambulatoria, como: dolores musculares, dolor de garganta y mareos o dolores de cabeza. Puede que también sientan náusea, pero el vómito es menos frecuente.
Estos efectos secundarios disminuyen rápidamente horas después de la cirugía, pero puede que tomen varios días para pasar completamente. Al día siguiente, la mayoría de los pacientes no se sienten listos de seguir la vida normal que tienen debido a cansancio general o incomodidad causada por la cirugía.
Tome las cosas con calma por unos días hasta que se vuelva a sentir normal. Dése cuenta que el período de recuperación en casa es común y de esperar.
Seguimiento
Asegúrese de seguir las instrucciones que le dan en el centro donde le hicieron la operación. Estas instrucciones son importantes para una recuperación rápida segura y agradable.
Si tiene alguna pregunta, por favor llame al anestesiólogo con toda confianza.
Después de unos días de la anestesia y cirugía ambulatoria, se comunicarán con usted para preguntarle cómo se siente y si ha tenido algún problema. Puede que lo llame alguien del centro donde le hicieron la cirugía o que le manden un cuestionario por correo.
Es importante que aproveche esta oportunidad para decirles a las personas que lo atendieron cómo se siente, para que puedan prestar el mejor servicio posible en el futuro.
Algo más...
Por favor !haga preguntas! Su experiencia será más fácil si sabe qué pasa normalmente y qué puede esperar.
Recuerde, lo más importante en la anestesia ambulatoria es usted, el paciente.
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martes, 1 de febrero de 2011
Anestesia Local
TOXICIDAD DE LOS ANESTESICOS LOCALES
S.Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Clínica Sant Josep de Manresa
Introducción
Los anestésicos locales (AL), son fármacos universalmente utilizados por multitud de médicos (cirujanos, dentistas, dermatólogos, internistas, etc.) a diario. Sin embargo, estos fármacos no son inocuos, y muy pocos de estos médicos conocen realmente la farmacología y toxicidad de los AL.
En este capítulo, repasaremos someramente los efectos indeseables de los AL.
Clasificación de los AL
Según su composición química, los AL pueden ser ésteres ó amidas.
Los anestésicos locales del grupo éster, prácticamente no se utilizan en la actualidad, al haber sido superados completamente por los del grupo amida. Pertenecen a éste los siguientes fármacos: Cocaína, Benzocaina, Procaina, Tetracaina y Clorprocaina.
Los anestésicos locales del grupo amida, presentan múltiples ventajas respecto a los anteriores, sobretodo una menor incidencia de efectos secundarios. Pertenecen a este grupo: Lidocaina, Mepivacaina, Prilocaina, Bupivacaina y Ropivacaina, introducido recientemente.
Toxicidad de los AL
La toxicidad de los AL puede producirse a nivel local o sistémico.
A nivel local, pueden producir edema, inflamación, abcesos (siempre se debe procurar una rigurosa asepsia, tanto en la técnica como en las soluciones anestésicas), isquemia (debe prestarse mucha atención al uso concomitante de vasoconstrictores), y hetamona, potencialmente peligroso dependiendo de su localización (valorar siempre el estado de coagulación del paciente).
Puede producirse también una lesión nerviosa, motivada por una causa mecánica (por lesión directa de la fibra nerviosa causada por la aguja, o por compresión de dichas fibras debido a inyección de volumen demasiado grande de AL), o bien de carácter físico-químico (debidas al contacto directo del AL sobre la fibra nerviosa). En este sentido, debe recordarse que la Clorprocaina puede producir trastornos graves de la conducción nerviosa, con lisis de la vaina de Scwan y degeneración axonal. Estas lesiones se ven incrementadas cuando se utiliza adrenalina.
Los síntomas de la toxicidad sistémica son el resultado de una estimulación sobre el Sistema Nervioso Central (SNC) y concomitantemente depresión de los centros medulares y sistemas respiratorio y cardiovascular. Suele guardar relación con la dosis y responder a niveles plasmáticos altos.
Toxicidad sobre el SNC.
Los síntomas de toxicidad del SNC son de gravedad creciente. Inicialmente el efecto tóxico se manifiesta por excitación, con los siguientes síntomas: inquietud, ansiedad, entumecimiento de la lengua y tejido peribucal con sabor metálico en la boca, trastornos visuales y auditivos, temblores, y finalmente convulsiones tónico-clónicas. También se puede observar taquicardia e hipertensión arterial, trastornos del ritmo respiratorio, náuseas y/o vómitos, debido a toxicidad sobre la médula.
En una segunda fase, las manifestaciones son de tipo depresivo: inconsciencia, hipotensión, síncope vascular, y paro respiratorio.
Existe una relación directa entre la potencia anestésica del AL y la capacidad de toxicidad sobre el SNC.
El tratamiento consistirá en mantener libre la vía aérea, oxigenoterapia (el oxígeno empleado en los primeros momentos puede prevenir las convulsiones), y benzodiacepinas o hipnóticos en caso de convulsiones, procediendo a la intubación endotraqueal si fuese necesario.
Toxicidad sobre el sistema cardiovascular
El sistema cardiovascular es más resistente que el SNC a la toxicidad de los AL, necesitando 3 ó 4 veces más dosis para mostrar efectos tóxicos. La bupivacaina, es el AL más cardiotóxico.
Inicialmente, se produce un aumento de la tensión arterial y frecuencia cardíaca, por estimulación simpática.
Posteriormente se puede producir hipotensión por acción vasodilatadora, y finalmente colapso cardiovascular.
Estos efectos son debidos a que los AL producen un aumento del periodo refractario y una disminución de la excitabilidad, contractilidad y conducción cardíaca. Todos los AL ejercen además, una función inotrópica negativa dosis-dependiente.
El tratamiento se hará con fluidoterapia y vasoconstrictores en caso de hipotensión. Si la depresión miocárdica es intensa, se necesitará apoyo inotrópico. La oxigenoterapia será igualmente importante y se valorará la necesidad de intubación endotraqueal y ventilación controlada.
Reacciones alérgicas
Las reacciones alérgicas a los AL son muy poco frecuentes, apreciándose en menos del 1% de los casos. Casi siempre se relacionan con los AL de tipo éster, debido a uno de sus metabolitos, el ácido paraaminobenzoico.
Mucho más raras son las reacciones debidas a los AL de tipo amida. Sin embargo, algunos preparados pueden contener metilparaben, un conservante con estructura similar al ácido paraaminobenzoico, el cual puede producir reacciones alérgicas en algunos pacientes.
El espectro clínico va desde las manifestaciones dermatológicas hasta el broncoespasmo y shock anafiláctico.
El tratamiento será el correspondiente a cada manifestación clínica
Factores que influyen en la toxicidad de los AL
La toxicidad de los AL viene dada por sus propiedades farmacológicas y está determinada por numerosos factores:
- Agente anestésico.
- Potencia del anestésico local.
- Dosis total y concentración.
- Vía de administración. Obviamente, la vía más tóxica será la endovenosa.
- Velocidad de administración. A mayor velocidad, mayor toxicidad.
- Uso de vasoconstrictores. Disminuyen la velocidad de absorción del AL.
- Velocidad de absorción y difusión.
- Interacciones medicamentosas.
- Alteraciones internas. Se debe disminuir la dosis en niños, ancianos, enfermedades crónicas, insuficiencia renal y hepática, y en aquellos pacientes con seudocolinesterasa atípica.
Etiología de la toxicidad
La toxicidad de los AL se presenta por sobredosificación de éstos, ya sea absoluta o relativa.
La sobredosificación absoluta se produce al administrar una cantidad excesiva de AL. Esta causa es previsible, y es sorprendentemente, bastante frecuente, no respetándose las dosis máximas permitidas de AL (tabla I).
| Anestésico local | Sin adrenalina | Con adrenalina |
|
|
|
|
| Prilocaina | 400 mg (5-6 mg/kg) | 600 mg (8-9 mg/kg) |
| Lidocaina | 200 mg (3-4 mg/kg) | 500 mg (6-7 mg/kg) |
| Mepivacaina | 400 mg (5-6 mg/kg) | 600 mg (6-8 mg/kg) |
| Bupivacaina | 150 mg (2 mg/kg) | 200 mg (2,5 mg/kg) |
Tabla I: dosis máximas de los AL más usados
La sobredosificación relativa se da en niños, ancianos y enfermos en malas condiciones, en los que dosis normales para otros sujetos resultan tóxicas para ellos.
Por último, la hiperergia representa también una situación de sobredosificación relativa. Afecta a un pequeño número de individuos para los que dosis normales de AL provocan trastornos generalizados.
Prevención de la toxicidad.
Existen una serie de medidas de fácil aplicación, que son muy eficaces para prevenir la toxicidad de los AL:
Seleccionar el AL adecuado a cada situación clínica.
Utilizar siempre la dosis mínima que proporcione una anestesia satisfactoria, no sobrepasando en ningún caso la dosis máxima del AL que estemos utilizando. Se recomienda utilizar un volumen adecuado, a la mínima concentración posible.
Se procederá a la inyección lenta del AL, haciendo aspiraciones frecuentes para descartar que estemos realizando una inyección intravenosa.
Se utilizará vasoconstrictor siempre que sea posible, omitiéndolo en aquellos casos en que esté contraindicado.
Autor: Dr. F. Xavier Díaz Meco
S. Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Clínica Sant Josep de Manresa
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Protocolo Cirugía Menor Ambulatoria
PROTOCOLO CIRUGÍA MENOR AMBULATORIA
OBJETIVOS:
1. Asumir en la consulta de Atención Primaria los procedimientos sencillos, realizados cobre piel o tejido celular subcutáneo, con anestesia local y en los que no se esperan complicaciones posquirúrgicas importantes.
2. Mejorar la accesibilidad del paciente a los procedimientos de cirugía menor y al mismo tiempo su satisfacción al ser realizados por su médico en su centro de salud evitando esperas de citas y desplazamientos innecesarios.
CAPTACIÓN:
La captación de los pacientes suceptibles de la realización de una intervención de Cirugía Menor se realizará por los médicos y/o enfermeras/os en sus respectivas consultas, ya sea por demanda del paciente o por ser un hallazgo casual al realizar la exploración física.
Si el paciente fuera captado por un/a enfermero/a, será derivado a medicina, para ser visto por el facultativo y valorar la patología.
Si el paciente presenta alguna patología de las que se pueden derivar (*) se le enviará a solicitar cita según el circuito establecido.
PATOLOGÍA SUSCEPTIBLE DE CIRUGÍA MENOR AMBULATORIA.
��
Heridas cutáneas.
��
Abscesos cutáneos.
��
Lesiones cutáneas (nevus, fibromas, dermatofibromas, queratosis actínicas, queratosis seborreicas, verrugas...)
��
Lesiones subcutáneas (lipomas, quistes sebáceos...)
��
Patología ungueal (uña encarnada, onicogrifosis...)
��
Biopsias cutáneas.
��
Infiltraciones:espolón calcáneo, Epicondilitis.
��
Granuloma Piógeno.
��
Reparacion del lóbulo de la oreja.(**)
CONTRAINDICACIONES .
Generales:
Antecedentes de alergia a anestésicos locales.
Alteraciones de la coagulación patológicas o por uso de fármacos (anticoagulantes o antiagregantes).
Diabetes mellitus con afectación vascular (mala cicatrización) o mal control metabólico.
Vasculopatía periférica grave.
Fallo orgánico hepático, renal, pulmonar o endocrino grave.
Situaciones de atrofia cutánea o patología que interfiera en la cicatrización normal.
Déficit inmunitario que aumente el riesgo de infección.
Locales:
Sospecha de lesión maligna.
Antecedente de cicatrización hipertrófica o queloide.
Si la lesión asienta en zonas de riesgo anatómico con posibilidad de lesionar estructuras nobles.
COMPLICACIONES.
El cuidado y vigilancia de la herida quirúrgica dependerá del procedimiento realizado, pero en general se revisará en 36-48 horas y se valorará su evolución y cuidados a seguir, así como, cuando se retirarán los puntos.
El número de complicaciones suele ser mínimo y normalmente resueltas en la atención primaria:
��
Sangrado de la herida.
��
Hematomas.
��
Infección.
��
Dehiscencia de la sutura.
��
Cicatriz queloidea.
��
Pigmentación anómala de la cicatriz.
��
Secuelas.
CIRCUITO DE DERIVACION .- -La consulta se realizará todos los viernes de 08:30 a 10 horas.
-Actualmente es realizada por un médico y una enfermera (Ignacio Maynar Mariño y Mª Angeles Madueño Garcia ) -Todos los pacientes deben acudir con el consentimiento firmado que le será entregado por su medico, en el momento de la derivación a consulta de C. Menor. Debe informar adecuadamente al paciente sobre la intervención propuesta, sobre sus alternativas, de las molestias y posibles complicaciones, de los cuidados postoperatorios y si hubiera lugar, los días de baja laboral o escolar previstos.
Se le entregará al paciente la hoja de consentimiento informado para que la firme él, o el responsable del mismo, siendo recomendable la presencia de un testigo.
Es recomendable que toda persona que acepte la intervención, se le realice un interrogatorio rutinario preoperatorio, sobre: alergias, alteraciones de la coagulación, antecedentes de cicatrización queloidea o de alteraciones cutáneas que interfieran con la cicatrización o antecedentes patológicos graves que contraindiquen la intervención en la Atención Primaria y que deba derivarse a nivel especializado.
Sería ideal la existencia de una sala dedicada exclusivamente a la realización de la cirugía ambulatoria, con todo el material necesario para realizar las intervenciones. Para un uso racional de la sala, será preciso centralizar la citación para la cirugía y repartir la sala entre los médicos que lleven a cabo el programa.
-El paciente presentará el consentimiento informado en administración que será donde se citaran para la consulta de cirugía menor. -Se citará como máximo 5 pacientes cada viernes. -El médico encargado de la consulta informará del diagnóstico anatomo-patológico a los médicos que han derivado, que informarán a su vez por escrito a los pacientes intervenidos.
-Los enfermeros encargados de las curas posteriores informarán por escrito de su evolución si precisa al médico encargado de la cirugía menor.
-Las reparaciones del lóbulo de la oreja no serán prioritarias. solo se realizaran cuando no haya lista de espera.(**)
RECORDATORIO DE RUTINA PREOPERATORIO.
Descartar las siguientes situaciones:
•
Alergia a anestésicos locales, preguntar por tolerancia en exposición previa; por ejemplo en intervención dental, infiltraciones u otra cirugía menor.
•
Otras alergias de interés; medicamentos (antibióticos, AINES, AAS); antisépticos con yodo, cremas o pomadas; apósitos o esparadrapos.
•
Alteraciones de la coagulación: enfermedad conocida (hepatopatía, discrasias sanguíneas, etc..); ingesta de anticoagulantes, antiagregantes, ¿toma de aspirina en los últimos 15 días?
•
Antecedentes de cicatrices hipertróficas/queloides.
•
Alteraciones cutáneas que interfieran la cicatrización (atrofia, esclerodermia, dermatosis activas, etc.)
•
Antecedentes patológicos: diabetes, cardiopatía isquémica, insuficiencia vascular periférica, anemia severa, inmunosupresión, patología psiquiátrica grave, otros...
•
Problemas para garantizar cuidados posoperatorios (social, viajes, falta de cuidadores, etc.)
DERIVACIÓN A NIVEL ESPECIALIZADO.
Si el diagnóstico no es claro o si no se tiene el conocimiento o material necesario para realizar la intervención.
Si tras recibir el resultado histológico resulta una lesión maligna.
Si se presenta alguna complicación no asumible por Atención Primaria.
SISTEMA DE REGISTRO.
En la sala de cirugía existirá un libro de registro y un registro informático donde se recojan los datos mínimos de la intervención (fecha, paciente, intervención, lesión, complicaciones, ayudante, médico, resultado de anatomía patológica y evolución de la intervención...)
HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADA.
Centro de Salud.
Nombre y Apellidos del Paciente.
Tipo de intervención para la que se solicita el consentimiento.
Sr. (a)
Paciente/Pariente/Tutor.
1. Por favor, lea atentamente este documento, después de leer la hoja informativa adjunta.
2. Si tiene alguna duda o quiere más información, puede preguntarle al médico ahora.
3. Por favor, compruebe que toda la información de este documento es correcta y si es así, firme en el lugar indicado.
Soy el paciente/pariente/padre/tutor (táchese lo que no proceda)
Estoy de acuerdo en:
- Que esta propuesta de intervención se me ha explicado correctamente por el médico firmante.
- El tipo de anestesia que se va a utilizar.
- He entendido que cualquier procedimiento añadido necesario al descrito, sólo si es por mi bien e interés, si está justificado por razones médicas, previa autorización verbal por mi parte.
- Autorizo la toma de fotografías de la zona con fines clínicos o docentes, garantizando adecuadamente mi anonimato.
___________________
Firma Fecha:
Nombre y Firma del Testigo
Médico
- He explicado el tipo de intervención y las complicaciones más frecuentes posibles con palabras y términos comprensibles para el paciente y/o su pariente o tutor.
- Considero que el paciente ha sido adecuadamente informado y ha aceptado.
Nombre del Médico Fecha:
Firma
OBJETIVOS:
1. Asumir en la consulta de Atención Primaria los procedimientos sencillos, realizados cobre piel o tejido celular subcutáneo, con anestesia local y en los que no se esperan complicaciones posquirúrgicas importantes.
2. Mejorar la accesibilidad del paciente a los procedimientos de cirugía menor y al mismo tiempo su satisfacción al ser realizados por su médico en su centro de salud evitando esperas de citas y desplazamientos innecesarios.
CAPTACIÓN:
La captación de los pacientes suceptibles de la realización de una intervención de Cirugía Menor se realizará por los médicos y/o enfermeras/os en sus respectivas consultas, ya sea por demanda del paciente o por ser un hallazgo casual al realizar la exploración física.
Si el paciente fuera captado por un/a enfermero/a, será derivado a medicina, para ser visto por el facultativo y valorar la patología.
Si el paciente presenta alguna patología de las que se pueden derivar (*) se le enviará a solicitar cita según el circuito establecido.
PATOLOGÍA SUSCEPTIBLE DE CIRUGÍA MENOR AMBULATORIA.
��
Heridas cutáneas.
��
Abscesos cutáneos.
��
Lesiones cutáneas (nevus, fibromas, dermatofibromas, queratosis actínicas, queratosis seborreicas, verrugas...)
��
Lesiones subcutáneas (lipomas, quistes sebáceos...)
��
Patología ungueal (uña encarnada, onicogrifosis...)
��
Biopsias cutáneas.
��
Infiltraciones:espolón calcáneo, Epicondilitis.
��
Granuloma Piógeno.
��
Reparacion del lóbulo de la oreja.(**)
CONTRAINDICACIONES .
Generales:
Antecedentes de alergia a anestésicos locales.
Alteraciones de la coagulación patológicas o por uso de fármacos (anticoagulantes o antiagregantes).
Diabetes mellitus con afectación vascular (mala cicatrización) o mal control metabólico.
Vasculopatía periférica grave.
Fallo orgánico hepático, renal, pulmonar o endocrino grave.
Situaciones de atrofia cutánea o patología que interfiera en la cicatrización normal.
Déficit inmunitario que aumente el riesgo de infección.
Locales:
Sospecha de lesión maligna.
Antecedente de cicatrización hipertrófica o queloide.
Si la lesión asienta en zonas de riesgo anatómico con posibilidad de lesionar estructuras nobles.
COMPLICACIONES.
El cuidado y vigilancia de la herida quirúrgica dependerá del procedimiento realizado, pero en general se revisará en 36-48 horas y se valorará su evolución y cuidados a seguir, así como, cuando se retirarán los puntos.
El número de complicaciones suele ser mínimo y normalmente resueltas en la atención primaria:
��
Sangrado de la herida.
��
Hematomas.
��
Infección.
��
Dehiscencia de la sutura.
��
Cicatriz queloidea.
��
Pigmentación anómala de la cicatriz.
��
Secuelas.
CIRCUITO DE DERIVACION .- -La consulta se realizará todos los viernes de 08:30 a 10 horas.
-Actualmente es realizada por un médico y una enfermera (Ignacio Maynar Mariño y Mª Angeles Madueño Garcia ) -Todos los pacientes deben acudir con el consentimiento firmado que le será entregado por su medico, en el momento de la derivación a consulta de C. Menor. Debe informar adecuadamente al paciente sobre la intervención propuesta, sobre sus alternativas, de las molestias y posibles complicaciones, de los cuidados postoperatorios y si hubiera lugar, los días de baja laboral o escolar previstos.
Se le entregará al paciente la hoja de consentimiento informado para que la firme él, o el responsable del mismo, siendo recomendable la presencia de un testigo.
Es recomendable que toda persona que acepte la intervención, se le realice un interrogatorio rutinario preoperatorio, sobre: alergias, alteraciones de la coagulación, antecedentes de cicatrización queloidea o de alteraciones cutáneas que interfieran con la cicatrización o antecedentes patológicos graves que contraindiquen la intervención en la Atención Primaria y que deba derivarse a nivel especializado.
Sería ideal la existencia de una sala dedicada exclusivamente a la realización de la cirugía ambulatoria, con todo el material necesario para realizar las intervenciones. Para un uso racional de la sala, será preciso centralizar la citación para la cirugía y repartir la sala entre los médicos que lleven a cabo el programa.
-El paciente presentará el consentimiento informado en administración que será donde se citaran para la consulta de cirugía menor. -Se citará como máximo 5 pacientes cada viernes. -El médico encargado de la consulta informará del diagnóstico anatomo-patológico a los médicos que han derivado, que informarán a su vez por escrito a los pacientes intervenidos.
-Los enfermeros encargados de las curas posteriores informarán por escrito de su evolución si precisa al médico encargado de la cirugía menor.
-Las reparaciones del lóbulo de la oreja no serán prioritarias. solo se realizaran cuando no haya lista de espera.(**)
RECORDATORIO DE RUTINA PREOPERATORIO.
Descartar las siguientes situaciones:
•
Alergia a anestésicos locales, preguntar por tolerancia en exposición previa; por ejemplo en intervención dental, infiltraciones u otra cirugía menor.
•
Otras alergias de interés; medicamentos (antibióticos, AINES, AAS); antisépticos con yodo, cremas o pomadas; apósitos o esparadrapos.
•
Alteraciones de la coagulación: enfermedad conocida (hepatopatía, discrasias sanguíneas, etc..); ingesta de anticoagulantes, antiagregantes, ¿toma de aspirina en los últimos 15 días?
•
Antecedentes de cicatrices hipertróficas/queloides.
•
Alteraciones cutáneas que interfieran la cicatrización (atrofia, esclerodermia, dermatosis activas, etc.)
•
Antecedentes patológicos: diabetes, cardiopatía isquémica, insuficiencia vascular periférica, anemia severa, inmunosupresión, patología psiquiátrica grave, otros...
•
Problemas para garantizar cuidados posoperatorios (social, viajes, falta de cuidadores, etc.)
DERIVACIÓN A NIVEL ESPECIALIZADO.
Si el diagnóstico no es claro o si no se tiene el conocimiento o material necesario para realizar la intervención.
Si tras recibir el resultado histológico resulta una lesión maligna.
Si se presenta alguna complicación no asumible por Atención Primaria.
SISTEMA DE REGISTRO.
En la sala de cirugía existirá un libro de registro y un registro informático donde se recojan los datos mínimos de la intervención (fecha, paciente, intervención, lesión, complicaciones, ayudante, médico, resultado de anatomía patológica y evolución de la intervención...)
HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADA.
Centro de Salud.
Nombre y Apellidos del Paciente.
Tipo de intervención para la que se solicita el consentimiento.
Sr. (a)
Paciente/Pariente/Tutor.
1. Por favor, lea atentamente este documento, después de leer la hoja informativa adjunta.
2. Si tiene alguna duda o quiere más información, puede preguntarle al médico ahora.
3. Por favor, compruebe que toda la información de este documento es correcta y si es así, firme en el lugar indicado.
Soy el paciente/pariente/padre/tutor (táchese lo que no proceda)
Estoy de acuerdo en:
- Que esta propuesta de intervención se me ha explicado correctamente por el médico firmante.
- El tipo de anestesia que se va a utilizar.
- He entendido que cualquier procedimiento añadido necesario al descrito, sólo si es por mi bien e interés, si está justificado por razones médicas, previa autorización verbal por mi parte.
- Autorizo la toma de fotografías de la zona con fines clínicos o docentes, garantizando adecuadamente mi anonimato.
___________________
Firma Fecha:
Nombre y Firma del Testigo
Médico
- He explicado el tipo de intervención y las complicaciones más frecuentes posibles con palabras y términos comprensibles para el paciente y/o su pariente o tutor.
- Considero que el paciente ha sido adecuadamente informado y ha aceptado.
Nombre del Médico Fecha:
Firma
Cirugía Menor ambulatoria
Cirugía menor ambulatoria
en atención primaria
DAVID J. PELÁEZa, MARÍA AGUSTINA ALONSOb Y ANA MORÁISc
aServicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Materno-Infantil Gregorio Marañón. Madrid. España.
bCentro de Salud de Colunga. Colunga. Asturias. España.
cUnidad de Nutrición Infantil. Servicio de Gastroenterología y Nutrición Infantil. Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid. España.
dpmata@terra.es; agustina.alonso@sespa.princast.es; ana_morais_lopez@hotmail.com
PUESTA AL DÍA EN LAS TÉCNICAS
Puntos clave
La cirugía menor incluye intervenciones quirúrgicas
sencillas con anestesia local, realizadas sobre tejidos
superficiales y escaso riesgo de complicaciones.
Es fundamental la infiltración cutánea y subcutánea
previa de la zona que va a intervenirse.
La incisión debe respetar las líneas de tensión de la
piel y dejar márgenes libres para extirpar
completamente la lesión, manipulando cuidadosamente
los tejidos y asegurando la hemostasia local.
Al cerrar la herida se deben evitar espacios muertos
y tensión en los bordes, utilizando el material de
sutura adecuado, lo que permite la cicatrización más
estética posible.
La aparición de cualquier complicación requiere
valoración urgente por el especialista que haya
efectuado la intervención.
La crioterapia es fácil, rápida, segura y no requiere
anestesia, pero no permite el estudio histológico de
las muestras.
La cirugía menor incluye una serie de procedimientos quirúrgicos
de técnica sencilla y breve, realizados sobre tejidos superficiales
o estructuras fácilmente accesibles, bajo anestesia local y
escaso riesgo de complicaciones posquirúrgicas significativas
(tabla 1)1.
La puesta en práctica de estas técnicas quirúrgicas está incluida
como prestación dentro del Sistema Nacional de Salud desde
1995. Entre las ventajas de su aplicación destacan el aumento
del grado de resolución en atención primaria, la disminución de
la lista de espera hospitalaria y el acercamiento entre médico y
usuario mediante un servicio rápido, accesible y adecuado a las
necesidades del paciente. En pediatría su implantación es reciente
y aún escasa2,3.
En la tabla 2 se reflejan una serie de requisitos que deben tenerse
en cuenta antes de realizar un procedimiento de este tipo4.
En caso de duda, el pediatra debe abstenerse de actuar y remitir
al paciente al cirujano pediátrico correspondiente5.
INFRAESTRUCTURA
Para llevar a cabo procedimientos de cirugía menor no es imprescindible
instalar un quirófano convencional, ya que es suficiente
con un espacio limpio con 2 zonas estériles: campo e instrumental.
Para realizar adecuadamente las técnicas es preciso disponer de
camilla y asiento, luz dirigible, mesa, lavabo, contenedor de residuos
y material básico de reanimación cardiopulmonar.
El profesional debe conocer el instrumental básico de cirugía
menor (fig. 1), su correcto manejo y mantenimiento, además de
los tipos de suturas y agujas adecuadas para cada tejido y los
principios de la anestesia local2,5. El instrumental mínimo requerido
para cirugía menor debe incluir:
– Mango y hojas de bisturí.
– Pinzas de disección (Adson con y sin dientes).
– Tijera curva (disección).
Información al paciente
en www.apcontinuada.com
An Pediatr Contin. 2006;4(3):189-92 189
Exéresis de lesiones cutáneas y subcutáneas benignas
Técnicas destructivas de criocirugía, electrocirugía y
cauterización
Incisión y drenaje de abscesos
Reparación de heridas
Biopsia de lesiones superficiales
Cirugía ungueal menor
Otras: inmovilización y vendajes, extracción de cuerpos
extraños en piel, oído, conjuntiva
Tabla 1. Procedimientos de cirugía menor aplicables en pediatría
en atención primaria
190 An Pediatr Contin. 2006;4(3):189-92
PUESTA AL DÍA EN LAS TÉCNICAS
Cirugía menor ambulatoria en atención primaria
D.J. Peláez, M.A. Alonso y A. Moráis
– Tijera recta (hilos).
– Pinzas hemostáticas (mosquito).
– Portaagujas.
– Separadores (Farabeuf, Senn-Miller).
– Otros recomendables: pinzas de Allis, cangrejos, pinzas de
Pean, batea.
EXÉRESIS DE LESIONES CUTÁNEAS
BENIGNAS
Son susceptibles de extirpación lesiones dérmicas no sospechosas
de malignidad: verrugas, papilomas, algunos nevos, dermatofibromas,
etc.
Preparación del campo quirúrgico
En primer lugar se deben tomar medidas para evitar la contaminación
de la zona que se va a intervenir, usando material estéril
(bata, guantes, mascarilla) para preparar el campo operatorio
siguiendo los siguientes pasos:
– Lavado de manos usando jabón especial, aclarando abundantemente
desde la mano hacia el antebrazo y secando con paño
estéril.
– Colocación de guantes y bata.
– Preparación del instrumental sobre la mesa cubierta con un
paño estéril.
– Instalación del campo: rasurar (no imprescindible), pincelar
con antiséptico (povidona, clorhexidina), delimitar el campo
quirúrgico con paños estériles.
La técnica quirúrgica incluye anestesia local, incisión, extirpación
de la lesión y reconstrucción anatómica (fig. 2).
Infiltración anestésica
Debe elegirse el anestésico según su potencia, duración de efecto
y toxicidad, para mantener su efecto durante toda la operación.
Lo más frecuente es administrarlo mediante infiltración
local del tejido subcutáneo formando un habón o infiltrando en
abanico creando un campo que rodee la lesión. Debe aspirarse
antes de cada pinchazo para evitar su aplicación intravascular y
tener en cuenta la dosis máxima del anestésico.
La anestesia tópica (EMLA, gel de anestésico, etc.) es sencilla e
indolora, pero poco duradera y superficial, por lo que debe usarse
como complemento a la infiltración y no como alternativa.
Tras su aplicación debe cubrirse con un apósito oclusivo durante
45-90 min antes de la intervención.
Incisión
Debe exponerse la lesión respetando la anatomía y permitiendo
una cicatrización lo más estética posible6. Es indispensable seguir
las líneas de Langer de mínima tensión, dejando márgenes
libres alrededor de la lesión y en profundidad. La incisión ideal
es fusiforme, con una relación de 3:1 entre longitud y anchura
(fig. 2).
Extirpación de la lesión
Para ejecutarla correctamente deben seguirse los principios de
Halsted5: disección y manipulación cuidadosa de los tejidos para
producir mínima lesión tisular, evitar despegamientos innecesarios,
realizar buena hemostasia y aproximar los tejidos sin
tensión, reconstruyendo anatómicamente la zona de una forma
precisa y completa, evitando dejar espacios muertos.
El bisturí debe colocarse verticalmente formando un ángulo de
45º con la piel, tensando ésta con la mano libre, evitando cortes
en bisel y alcanzando el tejido subcutáneo. Se tracciona el área
que debe extirparse con una pinza, mosquito o gancho y se elimina
la lesión en bloque, incluyendo tejido sano periférico. Se
pueden usar las tijeras para disección, evitando cortar a ciegas en
profundidad. La hemostasia se realiza mediante presión directa,
con electrocoagulación o ligando los vasos sangrantes.
Cierre de la herida
Hay que asegurar primero la falta de tensión (que se puede minimizar
disecando los bordes subcutáneos) y proceder al cierre
directo o por planos (menos tensión y evita espacios muertos).
Para el plano profundo se utiliza una sutura reabsorbible y preferentemente
agujas cilíndricas, colocando puntos sueltos inver-
Figura 1. Instrumental mínimo requerido para cirugía menor.
Valorar individualmente y con cautela la necesidad de
cada procedimiento y la relación beneficio/riesgo del
mismo
No realizar en caso de duda diagnóstica o terapéutica
Realizar las técnicas según los conocimientos y habilidades
del profesional y asegurando la disponibilidad de medios
en cada caso
Asegurar la recogida de muestras y su análisis histológico
Evitar realizar técnicas destructivas (crioterapia,
electrocoagulación) sin un diagnóstico claro
Registro adecuado en la historia clínica del procedimiento y
recomendaciones
Solicitar siempre previamente el consentimiento escrito tras
la adecuada información
Garantizar un seguimiento posquirúrgico apropiado
Tabla 2. Requisitos para tener en cuenta antes de realizar un
procedimiento de cirugía menor en atención primaria
An Pediatr Contin. 2006;4(3):189-92 191
PUESTA AL DÍA EN LAS TÉCNICAS
Cirugía menor ambulatoria en atención primaria
D.J. Peláez, M.A. Alonso y A. Moráis
des al cerrar y dejando los puntos el tiempo preciso para la cicatrización.
Si se produce no debe volver a suturarse, sino mantener
la herida limpia hasta su cierre por segunda intención.
Granuloma. Se produce por reacción al material de sutura. Se
evita usando material fino y realizando nudos pequeños y profundos.
Queloide y cicatriz hipertrófica. Se producen por predisposición
del paciente, y son más frecuentes en las zonas de tensión.
Son difíciles de tratar y prevenir.
CRIOTERAPIA
Permite la destrucción de lesiones cutáneas mediante congelación
brusca. Las lesiones subsidiarias de este tratamiento son
verrugas, molluscum, queratosis y fibromas. Es una técnica rápida,
fácil y segura que no precisa anestesia ni sutura; el resultado
estético es excelente, pero no permite el estudio histológico de
las muestras y requiere fotoprotección posterior. Existen 2 sistetidos
y enterrando el nudo. La epidermis se aproxima con sutura
no reabsorbible con aguja triangular y puntos sueltos. Existe
la opción de usar suturas intradérmicas (reabsorbibles o no) y
también adhesivos biológicos (sólo en zonas sin tensión). El uso
añadido de tiritas adhesivas puede reforzar el acercamiento de
los bordes.
Finalmente debe limpiarse la zona con un antiséptico tipo povidona
yodada y colocar un apósito estéril.
Otras alternativas técnicas son el afeitado directo con bisturí
(útil en molluscum o en queratosis benignas) o el uso de punch,
instrumental desechable con una hoja en su extremo para obtener
cilindros de pequeño tamaño para biopsia. Ambas técnicas
permiten la recogida de muestras para análisis histológico.
Seguimiento
Las heridas deben curarse diariamente (limpieza con antiséptico
y cambio de apósito). Es recomendable una revisión (médico
o enfermería) a las 24 h de la intervención.
Deben retirarse los puntos de sutura no reabsorbibles en un
tiempo que varía según la zona intervenida y la tensión (4-14
días), según la indicación precisa del médico (tabla 3).
Complicaciones
Hematoma y seroma. Son acumulaciones subcutáneas de sangre
o exudado inflamatorio. Favorecen la infección y la dehiscencia,
y se pueden prevenir mediante la hemostasia cuidadosa
y evitando dejar espacios muertos en el cierre. El tratamiento es
el drenaje.
Infección. Se manifiesta como una colección de pus subcutáneo,
enrojecimiento y dolor local. Precisa el drenaje, incluso retirando
algún punto intermedio, y curas diarias. Favorece la
dehiscencia y empeora el resultado estético al cicatrizar por segunda
intención. En casos graves puede precisarse antibioterapia,
aunque en estos procedimientos no está indicada de forma
profiláctica.
Dehiscencia. Apertura de la herida por desgarro o tras retirar
los puntos. Se previene evitando la tensión excesiva de los bor-
Localización anatómica Tiempo (días)
Cuero cabelludo 7
Cara 3-6
Espalda 11-13
Tronco 7-9
Brazos 7
Mano 7-9
Piernas 7-10
Pie 7-9
Tabla 3. Tiempo para la retirada de los puntos de sutura
Figura 2. Secuencia de extirpación de un
pilomatrixoma con anestesia local.
1) Diseño de la incisión. 2) Infiltración
anestésica. 3) Disección de la lesión.
4) Resultado tras la hemostasia.
5) Resultado final tras la sutura
definitiva.
1 2
4 5
3
PUESTA AL DÍA EN LAS TÉCNICAS
Cirugía menor ambulatoria en atención primaria
D.J. Peláez, M.A. Alonso y A. Moráis
mas de crioterapia: a) nitrógeno líquido (mediante pistola o
empapando una torunda de algodón), y b) éter dimetil y propano
(Histofreezer®), con aplicadores de gas a presión.
Se aplican de forma vertical durante 20-90 s sobre la lesión que
se va a tratar. Tras su aplicación se produce una sensación de
quemazón y se origina una reacción eritematosa inflamatoria
local. Posteriormente queda una cicatriz hipopigmentada que
mejora con el tiempo. No precisa apósito, solamente medidas
higiénicas locales y revisión al día siguiente y posteriormente en
2-3 semanas. Si persiste la lesión residual puede ser necesaria
una segunda aplicación.
DRENAJE DE ABSCESOS
El tratamiento definitivo de las acumulaciones de pus bajo la
piel es la incisión y drenaje. El flemón indurado no debe drenarse
prematuramente, y es recomendable la aplicación de calor
local hasta la aparición de una zona fluctuante que indique la localización
del pus.
El drenaje se realiza previa preparación de un campo quirúrgico.
El uso de anestesia local es poco eficaz. Siguiendo los pliegues
cutáneos se incide la zona más fluctuante con el bisturí,
permitiendo la salida del pus, del que conviene recoger una
muestra para su cultivo. El desbridamiento de la cavidad con un
mosquito facilita la salida de pus y la curación final. Posteriormente
se debe irrigar el interior con suero, y es conveniente dejar
un drenaje tipo penrose o una gasa orillada para mantener los
bordes abiertos, que deben cubrirse con abundantes gasas que
absorban el exudado. Solamente es preciso antibioterapia añadida
en casos de celulitis o sintomatología sistémica.
El seguimiento debe ser diario, irrigando la cavidad con suero
salino abundante y cambiando el apósito. El drenaje debe mantenerse
hasta que ceda la secreción de la herida.
CONTRAINDICACIONES
DE LA CIRUGÍA MENOR
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Existen una serie de contraindicaciones generales para realizar
técnicas de cirugía menor en atención primaria2,5:
– La sospecha de lesión maligna debe ser derivada al especialista.
En caso de encontrar malignidad en el estudio histológico,
conviene derivar al paciente para el seguimiento.
– Alteraciones de la coagulación.
– Enfermedades crónicas (nefropatía, cardiopatía, etc.).
– Alergia a los anestésicos locales.
– Susceptibilidad a cicatrices hipertróficas o queloides.
– Presencia de enfermedad aguda intercurrente o de infección
cutánea.
– Ausencia de consentimiento informado.
Se debe tener especial cuidado en lesiones que sobrepasan la
aponeurosis (hay riesgo de lesionar estructuras anatómicas profundas
para una extirpación completa) y en las zonas anatómicas
de alto riesgo, como la cara, las regiones retroauricular, mandibular
y cervical, las caras anterior y lateral del codo, la cara
ventral de la muñeca, la cara lateral de los dedos, el dorso de pies
y manos y las regiones axilar e inguinal.
Es recomendable informar al paciente y la familia del procedimiento
que se va a practicar mediante hojas informativas.
BIBLIOGRAFÍA
• Importante •• Muy importante
1. • Beneyto Castelló F, Moreno Arroyo JM, Navarro Badenes J, García Torán JM,
Pascual López L. Cirugía menor en atención primaria. Revista SVMFyC. 2000;8:57-
62.
2. Arroyo Sebastián A, Tomás Gómez AJ, Andreu Gálvez J, García Peche P, Arroyo
Sebastián MA, Costa Navarro D, et al. Programa de implantación y desarrollo de
la cirugía menor ambulatoria en atención primaria. Atención Primaria. 2003;32:
371-5.
3. Tárraga López PJ, Celada Rodríguez A, Cerdán Oliver M, Solera Albero J, Ocaña
López JM, López Cara MA. Cirugía menor en un centro de Atención Primaria rural:
2 años de experiencia. Medicina de Familia. 2003;13:285-90.
4. Arribas Blanco JM, Rodríguez Salceda I, Mena Mateo JM, Martín Martín S, Bru
Amantegui S, Villaroel Rodríguez J. Cirugía menor en la consulta del médico de familia.
Descripción de un año de experiencia. Atención Primaria. 1996;17:142-6.
5. •• Ramírez Puerta D, López Abuin JMC. Cirugía menor. Manual de práctica quirúrgica
y traumatológica en Atención Primaria. Fundación Instituto Upsa del Dolor.
2003.
6. Ashcraft KW. Atlas de cirugía pediátrica. 1.ª ed. México: McGraw-Hill Interamericana;
1994.
192 An Pediatr Contin. 2006;4(3):189-92
en atención primaria
DAVID J. PELÁEZa, MARÍA AGUSTINA ALONSOb Y ANA MORÁISc
aServicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Materno-Infantil Gregorio Marañón. Madrid. España.
bCentro de Salud de Colunga. Colunga. Asturias. España.
cUnidad de Nutrición Infantil. Servicio de Gastroenterología y Nutrición Infantil. Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid. España.
dpmata@terra.es; agustina.alonso@sespa.princast.es; ana_morais_lopez@hotmail.com
PUESTA AL DÍA EN LAS TÉCNICAS
Puntos clave
La cirugía menor incluye intervenciones quirúrgicas
sencillas con anestesia local, realizadas sobre tejidos
superficiales y escaso riesgo de complicaciones.
Es fundamental la infiltración cutánea y subcutánea
previa de la zona que va a intervenirse.
La incisión debe respetar las líneas de tensión de la
piel y dejar márgenes libres para extirpar
completamente la lesión, manipulando cuidadosamente
los tejidos y asegurando la hemostasia local.
Al cerrar la herida se deben evitar espacios muertos
y tensión en los bordes, utilizando el material de
sutura adecuado, lo que permite la cicatrización más
estética posible.
La aparición de cualquier complicación requiere
valoración urgente por el especialista que haya
efectuado la intervención.
La crioterapia es fácil, rápida, segura y no requiere
anestesia, pero no permite el estudio histológico de
las muestras.
La cirugía menor incluye una serie de procedimientos quirúrgicos
de técnica sencilla y breve, realizados sobre tejidos superficiales
o estructuras fácilmente accesibles, bajo anestesia local y
escaso riesgo de complicaciones posquirúrgicas significativas
(tabla 1)1.
La puesta en práctica de estas técnicas quirúrgicas está incluida
como prestación dentro del Sistema Nacional de Salud desde
1995. Entre las ventajas de su aplicación destacan el aumento
del grado de resolución en atención primaria, la disminución de
la lista de espera hospitalaria y el acercamiento entre médico y
usuario mediante un servicio rápido, accesible y adecuado a las
necesidades del paciente. En pediatría su implantación es reciente
y aún escasa2,3.
En la tabla 2 se reflejan una serie de requisitos que deben tenerse
en cuenta antes de realizar un procedimiento de este tipo4.
En caso de duda, el pediatra debe abstenerse de actuar y remitir
al paciente al cirujano pediátrico correspondiente5.
INFRAESTRUCTURA
Para llevar a cabo procedimientos de cirugía menor no es imprescindible
instalar un quirófano convencional, ya que es suficiente
con un espacio limpio con 2 zonas estériles: campo e instrumental.
Para realizar adecuadamente las técnicas es preciso disponer de
camilla y asiento, luz dirigible, mesa, lavabo, contenedor de residuos
y material básico de reanimación cardiopulmonar.
El profesional debe conocer el instrumental básico de cirugía
menor (fig. 1), su correcto manejo y mantenimiento, además de
los tipos de suturas y agujas adecuadas para cada tejido y los
principios de la anestesia local2,5. El instrumental mínimo requerido
para cirugía menor debe incluir:
– Mango y hojas de bisturí.
– Pinzas de disección (Adson con y sin dientes).
– Tijera curva (disección).
Información al paciente
en www.apcontinuada.com
An Pediatr Contin. 2006;4(3):189-92 189
Cirugía Ambulatoria
La Cirugía es un procedimiento utilizado en medicina, que consiste en extirpar, explorar, sustituir, transplantar, reparar un defecto o lesión, o efectuar una modificación en tejido u órgano dañado o sano, con fines terapéuticos, diagnósticos, profilácticos o estéticos. En Instituto Oulton contamos con un plantel de profesionales especializados y expertos en cada una de las áreas y especialidades, además de un instrumental y equipamiento de última tecnología.
- Laparoscopía Abdominal Digestiva
- Laparoscopía Abdominal Urinaria
- Laparoscopía Pélvica Ginecológica
Las especialidades en que se realizan intervenciones, de diversas complejidades, son:
- Intervencionismo Percutáneo
- Radiológico Endovascular: vascular periférico y Vascular Visceral, Vascular Neurológico Extra e Intra Ceberal, Raqui medular, Vascular Cardíaco.
- Radiológico Extravascular: gastrointestinal, Hepato-biliar, Nefro-urológico, Punciones biopsias con aguja guiada por imágenes, Torácico.
- Endoscopía Intervencionista
- Broncoscopía
- Gastroscopía Alta
- Gastroscopía Baja
- Histeroscopía
- Laringoscopía
- Uretrocitoscopía
- Endocirugía Video Asistida
- Laparoscopía Abdominal Digestiva
- Laparoscopía Abdominal Urinaria
- Laparoscopía Pélvica Ginecológica
- Cirugía Abierta
- Cirugía Cabeza y Cuello
- Cirugía Proctocológica
- Cirugía General y Digestiva - Video Laparoscopía
- Cirugía Ginecológica - Laparoscopía - Histeroscopía
- Cirugía Mamaria
- Cirugía Otorrinolaringología
- Cirugía Plástica y Reconstructiva - Estética »
- Cirugía Traumatología y Ortopedia - Artroscopía
- Cirugía Urológica - Litotricia - Láser
- Cirugía Vascular Periférica
Exéresis de lesiones cutáneas y subcutáneas benignas
Técnicas destructivas de criocirugía, electrocirugía y
cauterización
Incisión y drenaje de abscesos
Reparación de heridas
Biopsia de lesiones superficiales
Cirugía ungueal menor
Otras: inmovilización y vendajes, extracción de cuerpos
extraños en piel, oído, conjuntiva
Tabla 1. Procedimientos de cirugía menor aplicables en pediatría
en atención primaria
190 An Pediatr Contin. 2006;4(3):189-92
PUESTA AL DÍA EN LAS TÉCNICAS
Cirugía menor ambulatoria en atención primaria
D.J. Peláez, M.A. Alonso y A. Moráis
– Tijera recta (hilos).
– Pinzas hemostáticas (mosquito).
– Portaagujas.
– Separadores (Farabeuf, Senn-Miller).
– Otros recomendables: pinzas de Allis, cangrejos, pinzas de
Pean, batea.
EXÉRESIS DE LESIONES CUTÁNEAS
BENIGNAS
Son susceptibles de extirpación lesiones dérmicas no sospechosas
de malignidad: verrugas, papilomas, algunos nevos, dermatofibromas,
etc.
Preparación del campo quirúrgico
En primer lugar se deben tomar medidas para evitar la contaminación
de la zona que se va a intervenir, usando material estéril
(bata, guantes, mascarilla) para preparar el campo operatorio
siguiendo los siguientes pasos:
– Lavado de manos usando jabón especial, aclarando abundantemente
desde la mano hacia el antebrazo y secando con paño
estéril.
– Colocación de guantes y bata.
– Preparación del instrumental sobre la mesa cubierta con un
paño estéril.
– Instalación del campo: rasurar (no imprescindible), pincelar
con antiséptico (povidona, clorhexidina), delimitar el campo
quirúrgico con paños estériles.
La técnica quirúrgica incluye anestesia local, incisión, extirpación
de la lesión y reconstrucción anatómica (fig. 2).
Infiltración anestésica
Debe elegirse el anestésico según su potencia, duración de efecto
y toxicidad, para mantener su efecto durante toda la operación.
Lo más frecuente es administrarlo mediante infiltración
local del tejido subcutáneo formando un habón o infiltrando en
abanico creando un campo que rodee la lesión. Debe aspirarse
antes de cada pinchazo para evitar su aplicación intravascular y
tener en cuenta la dosis máxima del anestésico.
La anestesia tópica (EMLA, gel de anestésico, etc.) es sencilla e
indolora, pero poco duradera y superficial, por lo que debe usarse
como complemento a la infiltración y no como alternativa.
Tras su aplicación debe cubrirse con un apósito oclusivo durante
45-90 min antes de la intervención.
Incisión
Debe exponerse la lesión respetando la anatomía y permitiendo
una cicatrización lo más estética posible6. Es indispensable seguir
las líneas de Langer de mínima tensión, dejando márgenes
libres alrededor de la lesión y en profundidad. La incisión ideal
es fusiforme, con una relación de 3:1 entre longitud y anchura
(fig. 2).
Extirpación de la lesión
Para ejecutarla correctamente deben seguirse los principios de
Halsted5: disección y manipulación cuidadosa de los tejidos para
producir mínima lesión tisular, evitar despegamientos innecesarios,
realizar buena hemostasia y aproximar los tejidos sin
tensión, reconstruyendo anatómicamente la zona de una forma
precisa y completa, evitando dejar espacios muertos.
El bisturí debe colocarse verticalmente formando un ángulo de
45º con la piel, tensando ésta con la mano libre, evitando cortes
en bisel y alcanzando el tejido subcutáneo. Se tracciona el área
que debe extirparse con una pinza, mosquito o gancho y se elimina
la lesión en bloque, incluyendo tejido sano periférico. Se
pueden usar las tijeras para disección, evitando cortar a ciegas en
profundidad. La hemostasia se realiza mediante presión directa,
con electrocoagulación o ligando los vasos sangrantes.
Cierre de la herida
Hay que asegurar primero la falta de tensión (que se puede minimizar
disecando los bordes subcutáneos) y proceder al cierre
directo o por planos (menos tensión y evita espacios muertos).
Para el plano profundo se utiliza una sutura reabsorbible y preferentemente
agujas cilíndricas, colocando puntos sueltos inver-
Figura 1. Instrumental mínimo requerido para cirugía menor.
Valorar individualmente y con cautela la necesidad de
cada procedimiento y la relación beneficio/riesgo del
mismo
No realizar en caso de duda diagnóstica o terapéutica
Realizar las técnicas según los conocimientos y habilidades
del profesional y asegurando la disponibilidad de medios
en cada caso
Asegurar la recogida de muestras y su análisis histológico
Evitar realizar técnicas destructivas (crioterapia,
electrocoagulación) sin un diagnóstico claro
Registro adecuado en la historia clínica del procedimiento y
recomendaciones
Solicitar siempre previamente el consentimiento escrito tras
la adecuada información
Garantizar un seguimiento posquirúrgico apropiado
Tabla 2. Requisitos para tener en cuenta antes de realizar un
procedimiento de cirugía menor en atención primaria
An Pediatr Contin. 2006;4(3):189-92 191
PUESTA AL DÍA EN LAS TÉCNICAS
Cirugía menor ambulatoria en atención primaria
D.J. Peláez, M.A. Alonso y A. Moráis
des al cerrar y dejando los puntos el tiempo preciso para la cicatrización.
Si se produce no debe volver a suturarse, sino mantener
la herida limpia hasta su cierre por segunda intención.
Granuloma. Se produce por reacción al material de sutura. Se
evita usando material fino y realizando nudos pequeños y profundos.
Queloide y cicatriz hipertrófica. Se producen por predisposición
del paciente, y son más frecuentes en las zonas de tensión.
Son difíciles de tratar y prevenir.
CRIOTERAPIA
Permite la destrucción de lesiones cutáneas mediante congelación
brusca. Las lesiones subsidiarias de este tratamiento son
verrugas, molluscum, queratosis y fibromas. Es una técnica rápida,
fácil y segura que no precisa anestesia ni sutura; el resultado
estético es excelente, pero no permite el estudio histológico de
las muestras y requiere fotoprotección posterior. Existen 2 sistetidos
y enterrando el nudo. La epidermis se aproxima con sutura
no reabsorbible con aguja triangular y puntos sueltos. Existe
la opción de usar suturas intradérmicas (reabsorbibles o no) y
también adhesivos biológicos (sólo en zonas sin tensión). El uso
añadido de tiritas adhesivas puede reforzar el acercamiento de
los bordes.
Finalmente debe limpiarse la zona con un antiséptico tipo povidona
yodada y colocar un apósito estéril.
Otras alternativas técnicas son el afeitado directo con bisturí
(útil en molluscum o en queratosis benignas) o el uso de punch,
instrumental desechable con una hoja en su extremo para obtener
cilindros de pequeño tamaño para biopsia. Ambas técnicas
permiten la recogida de muestras para análisis histológico.
Seguimiento
Las heridas deben curarse diariamente (limpieza con antiséptico
y cambio de apósito). Es recomendable una revisión (médico
o enfermería) a las 24 h de la intervención.
Deben retirarse los puntos de sutura no reabsorbibles en un
tiempo que varía según la zona intervenida y la tensión (4-14
días), según la indicación precisa del médico (tabla 3).
Complicaciones
Hematoma y seroma. Son acumulaciones subcutáneas de sangre
o exudado inflamatorio. Favorecen la infección y la dehiscencia,
y se pueden prevenir mediante la hemostasia cuidadosa
y evitando dejar espacios muertos en el cierre. El tratamiento es
el drenaje.
Infección. Se manifiesta como una colección de pus subcutáneo,
enrojecimiento y dolor local. Precisa el drenaje, incluso retirando
algún punto intermedio, y curas diarias. Favorece la
dehiscencia y empeora el resultado estético al cicatrizar por segunda
intención. En casos graves puede precisarse antibioterapia,
aunque en estos procedimientos no está indicada de forma
profiláctica.
Dehiscencia. Apertura de la herida por desgarro o tras retirar
los puntos. Se previene evitando la tensión excesiva de los bor-
Localización anatómica Tiempo (días)
Cuero cabelludo 7
Cara 3-6
Espalda 11-13
Tronco 7-9
Brazos 7
Mano 7-9
Piernas 7-10
Pie 7-9
Tabla 3. Tiempo para la retirada de los puntos de sutura
Figura 2. Secuencia de extirpación de un
pilomatrixoma con anestesia local.
1) Diseño de la incisión. 2) Infiltración
anestésica. 3) Disección de la lesión.
4) Resultado tras la hemostasia.
5) Resultado final tras la sutura
definitiva.
1 2
4 5
3
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Cirugía menor ambulatoria en atención primaria
D.J. Peláez, M.A. Alonso y A. Moráis
mas de crioterapia: a) nitrógeno líquido (mediante pistola o
empapando una torunda de algodón), y b) éter dimetil y propano
(Histofreezer®), con aplicadores de gas a presión.
Se aplican de forma vertical durante 20-90 s sobre la lesión que
se va a tratar. Tras su aplicación se produce una sensación de
quemazón y se origina una reacción eritematosa inflamatoria
local. Posteriormente queda una cicatriz hipopigmentada que
mejora con el tiempo. No precisa apósito, solamente medidas
higiénicas locales y revisión al día siguiente y posteriormente en
2-3 semanas. Si persiste la lesión residual puede ser necesaria
una segunda aplicación.
DRENAJE DE ABSCESOS
El tratamiento definitivo de las acumulaciones de pus bajo la
piel es la incisión y drenaje. El flemón indurado no debe drenarse
prematuramente, y es recomendable la aplicación de calor
local hasta la aparición de una zona fluctuante que indique la localización
del pus.
El drenaje se realiza previa preparación de un campo quirúrgico.
El uso de anestesia local es poco eficaz. Siguiendo los pliegues
cutáneos se incide la zona más fluctuante con el bisturí,
permitiendo la salida del pus, del que conviene recoger una
muestra para su cultivo. El desbridamiento de la cavidad con un
mosquito facilita la salida de pus y la curación final. Posteriormente
se debe irrigar el interior con suero, y es conveniente dejar
un drenaje tipo penrose o una gasa orillada para mantener los
bordes abiertos, que deben cubrirse con abundantes gasas que
absorban el exudado. Solamente es preciso antibioterapia añadida
en casos de celulitis o sintomatología sistémica.
El seguimiento debe ser diario, irrigando la cavidad con suero
salino abundante y cambiando el apósito. El drenaje debe mantenerse
hasta que ceda la secreción de la herida.
CONTRAINDICACIONES
DE LA CIRUGÍA MENOR
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Existen una serie de contraindicaciones generales para realizar
técnicas de cirugía menor en atención primaria2,5:
– La sospecha de lesión maligna debe ser derivada al especialista.
En caso de encontrar malignidad en el estudio histológico,
conviene derivar al paciente para el seguimiento.
– Alteraciones de la coagulación.
– Enfermedades crónicas (nefropatía, cardiopatía, etc.).
– Alergia a los anestésicos locales.
– Susceptibilidad a cicatrices hipertróficas o queloides.
– Presencia de enfermedad aguda intercurrente o de infección
cutánea.
– Ausencia de consentimiento informado.
Se debe tener especial cuidado en lesiones que sobrepasan la
aponeurosis (hay riesgo de lesionar estructuras anatómicas profundas
para una extirpación completa) y en las zonas anatómicas
de alto riesgo, como la cara, las regiones retroauricular, mandibular
y cervical, las caras anterior y lateral del codo, la cara
ventral de la muñeca, la cara lateral de los dedos, el dorso de pies
y manos y las regiones axilar e inguinal.
Es recomendable informar al paciente y la familia del procedimiento
que se va a practicar mediante hojas informativas.
BIBLIOGRAFÍA
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1. • Beneyto Castelló F, Moreno Arroyo JM, Navarro Badenes J, García Torán JM,
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371-5.
3. Tárraga López PJ, Celada Rodríguez A, Cerdán Oliver M, Solera Albero J, Ocaña
López JM, López Cara MA. Cirugía menor en un centro de Atención Primaria rural:
2 años de experiencia. Medicina de Familia. 2003;13:285-90.
4. Arribas Blanco JM, Rodríguez Salceda I, Mena Mateo JM, Martín Martín S, Bru
Amantegui S, Villaroel Rodríguez J. Cirugía menor en la consulta del médico de familia.
Descripción de un año de experiencia. Atención Primaria. 1996;17:142-6.
5. •• Ramírez Puerta D, López Abuin JMC. Cirugía menor. Manual de práctica quirúrgica
y traumatológica en Atención Primaria. Fundación Instituto Upsa del Dolor.
2003.
6. Ashcraft KW. Atlas de cirugía pediátrica. 1.ª ed. México: McGraw-Hill Interamericana;
1994.
192 An Pediatr Contin. 2006;4(3):189-92
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