viernes, 24 de junio de 2011

Biopsia de Piel: Importancia de la correlación clínico-histopatológica

Importancia de la correlación clínico-histopatológica

Además de todas estas reglas básicas, para poder evaluar una biopsia cutánea es crucial asegurarse de que el dermatopatólogo está en condiciones de realizar su trabajo. Entre los datos que deben facilitársele estarían detalles rutinarios como la edad del paciente, la localización de las alteraciones cutáneas y de las biopsias, así como, especialmente en el caso de las dermatosis inflamatorias, la anamnesis y el cuadro de los síntomas clínicos. También tiene cabida el análisis crítico basado en el informe histopatológico, que examina posibles interpretaciones alternativas ante eventuales discrepancias con el cuadro clínico, que deben discutirse con el histopatólogo. Aquí, el conocimiento básico de la dermatohistopatología es esencial. Por su parte, el histopatólogo debe poder sopesar diagnósticos clínicos diferenciales y, en su caso, ampliar las oportunas explicaciones sobre ellos. Sólo si el clínico confía en la histopatología y, a su vez, el histopatólogo en la clínica dermatológica, pueden agotarse todas las posibilidades diagnósticas de una biopsia cutánea de piel.

Biopsia de la paniculitis

Información sobre la biopsia cutánea
Selección de la técnica de biopsia

Biopsia de la paniculitis

Si se sospecha una paniculitis, la técnica de biopsia depende del lugar del foco inflamatorio. Si la dermis es fina, como por ejemplo en la cara anterior de las piernas, se puede realizar una biopsia con un punch de 6 mm. Se requiere un diámetro ancho porque tanto los septos como los lóbulos de la hipodermis son necesarios para el diagnóstico histopatológico de la paniculitis. En comparación con la biopsia en huso, la biopsia con punch tiene la ventaja de ser más fácil de realizar y se cura dejando una menor cicatriz. Además, generalmente produce una preparación fácil de evaluar, mientras que la biopsia en huso tiende a realizarse hacia dentro y por ello registra sólo una pequeña cantidad de tejido graso. Tras la realización de una biopsia de panículo adiposo, el cirujano tiene que quedar satisfecho de que haya suficiente tejido graso en el borde inferior de la biopsia. (4) Cuando se trata de una dermis gruesa, como por ejemplo en el muslo y el dorso, debe realizarse en todos los casos una biopsia en huso usando el bisturí. Por ello las biopsias en huso deben realizarse por principio cuando los cambios focales en el tejido celular subcutáneo o hipodermis son vitales para el diagnóstico, pero que sólo aparecen por primera vez tras numerosas incisiones graduales, como por ejemplo una vasculitis cuando hay sospecha de una panarteritis nodosa o eritema indurado.

Biopsia de dermatosis inflamatorias

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Selección de la técnica de biopsia

Biopsia de dermatosis inflamatorias

En el caso de inflamaciones, a menudo es posible hacer un diagnóstico en función del número de cambios superficiales (áreas de paraqueratosis apiladas unas sobre otras, con depósitos de granulocitos neutrófilos en el caso de psoriasis, laminilla cornoide en el caso de poroqueratosis, pérdida de la capa córnea con acantólisis superficial en el pénfigo foliáceo). En más de dos terceras partes de todas las dermatosis inflamatorias, los cambios patológicos se limitan a la epidermis y a la mitad superior de la dermis y por ello pueden registrarse completamente mediante una biopsia por afeitado. El problema consiste en que el diagnóstico histopatológico diferencial es bastante más complicado en casos de dermatosis inflamatorias y desde luego en los de neoplasias malignas, por lo que el histopatólogo necesita en la mayoría de los casos observar la totalidad de la dermis para poder ofrecer un juicio fiable. (4)

La forma más adecuada de obtener un corte transversal representativo de toda la dermis es una biopsia con punch que, a diferencia de la biopsia por afeitado, alcanza la profundidad suficiente y, a diferencia de la biopsia en huso, empleando el mismo volumen de biopsia, incluye un corte más profundo de la dermis. Por regla general, es suficiente un punch de 4 mm. (1) Los punch más pequeños permiten sin duda un diagnóstico en numerosos casos, (20) aunque con una fiabilidad significativamente menor. En particular, los cambios focales pueden ser concluyentes en diagnósticos diferenciales difíciles, que con frecuencia faltan en las piezas de biopsia pequeñas, por ejemplo focos de paraqueratosis y algunos granulocitos eosinófilos para delimitar la dermatitis liquenoide medicamentosa del liquen plano o pequeñas aglomeraciones de linfocitos dentro de la epidermis para el diagnóstico precoz de la psoriasis en placas. En el caso de las dermatosis ampollosas, el punch debe ser significativamente más ancho que la ampolla que va a ser extirpada, teniendo presente que la fuerza del corte debida a la rotación del punch puede provocar la ruptura del techo de la ampolla. En caso de que las ampollas no sean lo suficientemente pequeñas, debe elegirse un punch de 6 mm o una biopsia en huso. (1) En casos de alopecia la biopsia en el cuero cabelludo debe hacerse también con un punch de 6 mm con el fin de poder evaluar varios folículos. La pieza de biopsia debe contener la mayor cantidad posible del tejido celular subcutáneo, particularmente en las alopecias en las que hay que evaluar los bulbos de los folículos pilosos terminales y cuando exista sospecha de enfermedades asociadas a infiltración en la dermis inferior y la hipodermi

La relación entre el tamaño de la biopsia y el diagnóstico clínico diferencial

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Selección de la técnica de biopsia

La relación entre el tamaño de la biopsia y el diagnóstico clínico diferencial

La elección de la técnica de biopsia depende asimismo del diagnóstico clínico diferencial. Si estos tumores contienen el mismo tipo de células y diferenciación de series celulares, el diagnóstico se complica y el dermatopatólogo necesita más material para poder registrar todos los criterios del diagnóstico diferencial. La diferenciación entre los nevos melanocíticos planos y los melanomas puede ser histopatológicamente tan difícil que los tumores de células pigmentadas pequeñas deben ser extirpados en su totalidad. Para diferenciar un melanoma de un carcinoma basocelular pigmentado basta realizar una biopsia parcial. Para distinguir un carcinoma basocelular de una hiperplasia sebácea sólo se requiere una biopsia superficial por afeitado, mientras que la delimitación de un carcinoma basocelular de difícil diagnóstico exige la realización de una más amplia biopsia en huso. En algunos casos un alcance más profundo es sin duda el mejor criterio vital para distinguir carcinomas benignos de malignos, por ejemplo entre un siringoma y un carcinoma microquístico anexial. (12) Por ello, si la extirpación completa de un tumor maligno no pareciese sensata por falta de una confirmación previa del diagnóstico, deberá realizarse al menos una biopsia parcial. Cuando hay cambios tuberosos con diagnóstico diferencial inseguro, ésta consiste generalmente en una biopsia profunda con el bisturí.

Ventajas de la Biopsia de Piel por Corte

Ventajas de la biopsia de corte

La obtención por corte de material biópsico tiene la ventaja, frente a otros procedimientos, de que el tejido sólo sufre un daño leve, permitiendo así una correcta evaluación histopatológica. Las antiguas cucharillas cortantes suelen ser menos afiladas de lo que su nombre pudiera sugerir. Su uso frecuente provoca a menudo fragmentación y contusión masiva del tejido. Al extirpar alteraciones cutáneas con un láser o el bucle eléctrico surgen a menudo artefactos serios que pueden hacer imposible la clasificación histopatológica. Un estudio prospectivo de la fiabilidad de las preparaciones histopatológicas para evaluación en mujeres con neoplasia intraepitelial cervical puso de manifiesto que más de la mitad de la preparación obtenida mediante el bisturí eléctrico o el láser de CO2 puede aportar tan sólo una evaluación limitada, o incluso absolutamente ninguna, mientras que eso nunca ocurrió con las preparaciones obtenidas por conización afilada. (17)

¡Pero es esencial poder hacer una valoración! En primer lugar, la cuestión relativa a si la extirpación es completa o no en el caso de tumores malignos sólo puede ser contestada si el borde de la biopsia no ha sido dañado. Tras la electrodisección, el índice de recidiva como resultado de artefactos corrientes en los bordes de la biopsia es significativamente mayor que en el caso de extirpación mediante una hoja afilada. (7) Por otra parte, los diagnósticos clínicos erróneos son a veces inevitables, incluso en dermatólogos experimentados. En melanomas precoces, por ejemplo, se ha encontrado un índice de precisión de sólo un 75%, siendo los diagnósticos clínicos erróneos incluso más frecuentes en alteraciones que en realidad se extirparon por indicación puramente cosmética: los angiofibromas de la cara pueden malinterpretarse como tumores malignos de anejos, angiosarcomas de vasos principales, queratosis seborreicas de melanomas malignos y fibromas péndulos de carcinomas basocelulares o melanomas amelanóticos pedunculados. En Estados Unidos, el creciente número de demandas por mala práctica en dermatología se fundamenta con frecuencia en biopsias inadecuadas. Ante un diagnóstico erróneo, tanto el médico como el dermatopatólogo son involucrados en el litigio. Por consiguiente, es absolutamente esencial obtener la confirmación histopatológica del diagnóstico facilitada por una preparación lo suficientemente grande y que haya sido extraída utilizando el método de corte.

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Selección de la técnica de biopsia

Biopsia de extirpación de tumores malignos

Cuando se sospecha de un tumor maligno, debe realizarse rutinariamente una biopsia de extirpación con una comprobación microscópica del corte, de modo que la preparación pueda aportar una evaluación histopatológica apropiada y no se requieran otras medidas quirúrgicas. Los tumores superficiales pueden extirparse completamente mediante una biopsia por afeitado profunda. En cuanto el tumor parece invadir más profundamente la dermis, se requiere una biopsia amplia con bisturí que permita extirpar el tumor por completo.

Biopsia parcial de tumores malignos

Dependiendo del tamaño y el lugar del tumor, así como del grado de fiabilidad del diagnóstico clínico, ocasionalmente podría no ser sensato realizar una biopsia de extirpación primaria. Por ejemplo, un carcinoma basocelular resistente grande en la cara puede parecer un nevo congénito o un quiste roto, y un melanoma puede aparentar una queratosis seborreica. La extirpación primaria con recubrimiento plástico del defecto llevaría en tales casos a un error de tratamiento.

Por consiguiente la confirmación del diagnóstico puede requerir la realización de biopsias parciales. En el caso de tumores superficiales deben realizarse biopsias por afeitado y en casos de tumores profundos debe optarse por biopsias con bisturí o en huso. Esto permite obtener una pieza de biopsia lo más grande posible y la menor cantidad de tejido circundante. Las biopsias profundas están indicadas si los tumores destacan clínicamente por su naturaleza nodular profunda y si la mitad inferior de la dermis parece estar infiltrada (queratoacantoma, carcinoma de células de Merkel, etc.). Las biopsias profundas son asimismo preferibles en regiones con epitelio particularmente grueso, sobre todo las superficies internas de las manos y plantas de los pies, zonas en las que las biopsias superficiales por afeitado sólo contienen a menudo la capa córnea. (2) En el caso de crecimientos grandes ulcerados debe realizarse una biopsia en huso del borde de la úlcera, lo más verticalmente posible a la úlcera, incluyendo pequeñas partes de ésta y piel circundante.

Las biopsias por afeitado se recomiendan para etapas tempranas de tumores epiteliales (p. ej., Enfermedad de Bowen, queratosis solar). Asimismo, las biopsias parciales del melanoma requieren obtener una porción de tumor lo más amplia posible, ya que los cambios críticos para el diagnóstico histopatológico deben hallarse en el epitelio (tales como los melanocitos en las capas superiores de la epidermis, la confluencia en nidos, diferentes formas y tamaños de nidos, la delimitación imprecisa de melanocitos individuales en la periferia). Si no es posible extirpar por completo el melanoma para confirmar el diagnóstico, entonces está indicada la biopsia por afeitado amplia, incluyendo un lado del borde del tumor. El temor que antaño despertó que una biopsia parcial pudiera dañar el pronóstico del melanoma ha sido descartado de manera concluyente en numerosos estudios. (13) Sin embargo, cuando haya sospecha de melanoma, las biopsias por afeitado sólo deben realizarse en circunstancias excepcionales, ya que la evaluación de la estructura superficial de un tumor de células pigmentadas es vital para el diagnóstico. (2)

En tumores superficiales, las biopsias con punch presentan el inconveniente de captar significativamente menor tejido tumoral que las biopsias por afeitado en un determinado volumen de biopsia. Los punch de tumores de células pigmentadas apor lo general son inadecuados para un diagnóstico fiable. En un estudio retrospectivo de 1784 biopsias parciales de melanoma, se disponía de suficiente material para hacer un diagnóstico definitivo en sólo un 32% de las biopsias de punción, frente al 86% de las biopsias por afeitado. (21) En el caso de biopsias tomadas del centro de un carcinoma basocelular superficial, resultó incluso que ningún tumor era evidente en absoluto debido a la extensión irregular y a las zonas focales de regresión. El empleo de la cucharilla dermatológica también está contraindicado en los casos de sospecha de tumores malignos, debido a la fragmentación de tejido. Sin embargo, si en los tumores malignos se realiza curetaje, también se debe incluir la dermis papilar, para, por ejemplo, poder descartar con toda probabilidad un crecimiento invasivo donde haya una queratosis solar. Ello sucede generalmente al utilizar el curette.

Biopsia de piel por punch

Información sobre la biopsia cutánea
Introducción

La siguiente revisión fue publicada en la revista "Der Hautarzt" (Weyers W, Diaz C, Weyers I, Borghi S. Die Hautbiopsie (La biopsia de piel). Hautarzt 1999; 50: 145–158). Pueden solicitarse separatas al Zentrum für Dermatopathologie (Centro de Dermatopatología), Friburgo de Brisgovia.

La biopsia de piel es algo más que la extirpación de una pieza de tejido cutáneo. Es un proceso diagnóstico, jalonado por algunos pasos que requieren el mayor cuidado, desde la elección de la técnica de biopsia más adecuada y el montaje y trabajo con el instrumental, hasta el análisis microscópico realizado por un dermatopatólogo competente. El clínico se halla al comienzo y final de este proceso. A él corresponde, en primer lugar, la responsabilidad de establecer indicadores, informar al paciente sobre la intervención y, una vez logrado su consentimiento, extirpar una pieza representativa de tejido. En segundo lugar, debe correlacionar el informe histopatológico con el cuadro clínico y combinar ambos en un diagnóstico clínico-histopatológico definitivo. Por ello es esencial un sólido conocimiento de la dermo-histopatología que permita aprovechar al máximo las posibilidades que ofrece una biopsia de piel.

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Técnicas de biopsia

La biopsia con punch

Por su fácil manejo, el punch se ha convertido en el instrumento estándar para las biopsias de piel. Además de la desinfección cutánea, se requiere una anestesia locorregional o local, pero sin aplicar el anestésico directamente sobre la zona de tejido a extraer con el fin de prevenir artefactos. El punto de inserción debe quedar fuera del área de la biopsia. La punción ise realiza generalmente hasta el tejido celular subcutáneo; la muestra de tejido a extraer se separa entonces por completo de las fibras de colágeno de la dermis reticular y se levanta sobre el nivel de piel circundante al retirar el punch. Oprimiendo luego hacia abajo la piel circundante con el borde romo de las tijeras quirúrgicas, se llega fácilmente a la base de la muestra que se va a extraer en el panículo adiposo. A menudo es también necesario utilizar pinzas o una aguja para levantar la muestra de tejido. Esto debe realizarse con sumo cuidado, ya que incluso la presión más leve puede provocar artefactos de contusión que alteran el valor diagnóstico de la preparación biópsica. Los artefactos de contusión son de esperar cuando existe infiltración densa, por ejemplo cuando hay linfomas o pseudolinfomas, en los que la evaluación de células individuales es especialmente importante. Adviértase por ello que, en lesiones de aspecto clínicamente agresivo, el tejido deberá manejarse con cuidado extremo.

En caso de utilizar un punch de 2-3 mm de diámetro, generalmente puede evitarse el cierre de la herida. La herida se cubre con compresas o con una pequeña cinta de hidrocoloide. Las cintas de hidrocoloide tienen la ventaja de que no necesitan cambiarse. En algunas regiones, es posible también usar punch más anchos sin necesidad de cerrar luego la herida. Esto se aplica por ejemplo a las áreas cóncavas de la cara (como el puente o los lados de la nariz), donde los defectos de la piel cicatrizan bien.
Por lo general tampoco es preciso cerrar las heridas en el caso de las membranas mucosas.

Al utilizar un punch con un diámetro de 4 mm o mayor, las heridas resultantes se cierran en la mayoría de los casos con puntos de sutura o tiras de esparadrapo superpuestas. Ello es especialmente adecuado para las heridas ovaladas obtenidas al estirar la piel perpendicularmente entre los dedos siguiendo el curso de las líneas de tensión antes de extraer el tejido de biopsia circular. Las cicatrices resultantes apenas son visibles. (

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Contexto histórico

La biopsia ocupa un lugar central en el diagnóstico médico. Pese al desarrollo del diagnóstico por imagen y de los modernos procedimientos serológicos de obtención de pruebas, la evaluación histopatológica de los tejidos continúa siendo el “patrón oro” del diagnóstico. Ello se aplica especialmente a los problemas cutáneos, en primer lugar por el fácil acceso, y en segundo lugar por la valiosa información obtenida de los exámenes histopatológicos. En las últimas décadas, las afecciones cutáneas han sido objeto regular de biopsias y los hallazgos histopatológicos, a diferencia de lo que ocurre en enfermedades que afectan a otros órganos, pueden correlacionarse fácilmente con el cuadro clínico. Esto explicaría por qué la dermatopatología ha avanzado considerablemente más que la patología de otros sistemas orgánicos.

Fue el estímulo de estos avances lo que llevó a introducir la biopsia hace más de 100 años. Incluso ya antes se examinaban los trastornos cutáneos al microscopio, pero sólo casualmente y en relación con autopsias o “necropsias”. A diferencia de lo que sucede en la ”necropsia”, es decir la extirpación de tejido muerto, en 1879 el dermatólogo Ernest Besnier acuñó el término “biopsia” para la extirpación de tejido vivo. En palabras de Besnier: ”Las alteraciones cutáneas no sólo se han examinado mediante una serie de necropsias de forma definitiva, sino que se han aclarado también numerosas cuestiones relativas a lo vivo mediante el examen histológico de pequeñas láminas de tegumento o fragmentos de tejido enfermo. Este método de examen, en realidad una biopsia (un neologismo que proponemos para este nuevo tipo de examen), es un procedimiento común en el diagnóstico clínico de enorme importancia. Por regla general, bastan pequeños fragmentos de piel o tejido, extirpados por manos expertas mediante el uso de una lanceta, para obtener unos resultados histológicos muy nítidos y satisfactorios."

Besnier no recomendó la biopsia como un procedimiento rutinario, restringiendo su uso a fines científicos: “Esperamos que se aceptará que no proponemos introducir esta técnica de vivisección clínica en los casos de diagnóstico de afecciones descritas de la forma usual o tradicional, cuyo cuadro clínico haya sido sintetizado. Insisto en que esta técnica debe reservarse para aquellos casos en los que, en el estado actual de nuestro conocimiento, resulte absolutamente imposible un diagnóstico seguro sin usar esta herramienta, o donde tengamos que definir un caso dudoso sobre la naturaleza de una alteración, que por sí mismo nunca sería posible aclarar en una necropsia."

La principal reticencia de Besnier era que los pacientes no fueran sometidos a intervenciones dolorosas sin que existieran razones imperiosas, habida cuenta de que las facilidades para una anestesia local eran entonces restringidas. Hasta la década de 1880, la anestesia local consistía esencialmente en entumecer el área mediante la aplicación de cloruro de etilo o cloroetilo, y en muchos casos los anestésicos eran absolutamente evitados. El cambio llegó en 1884, cuando el oftalmólogo vienés Carl Koller informó sobre operaciones de cataratas sin dolor instilando una solución de cocaína en el ojo. Esta noticia se difundió rápidamente y tan sólo un año más tarde se inyectaba cocaína en la piel, por ejemplo por el cirujano americano William Halstedt, que adquirió una dependencia a la cocaína durante el curso de sus investigaciones.

A pesar de los efectos secundarios, hacia finales del siglo XIX comenzó a emplearse la infiltración de anestésicos en pequeñas intervenciones, convirtiéndose en un factor importante que transformó la biopsia en un procedimiento estándar de diagnóstico. El incremento del número de biopsias de piel llevó aparejado el desarrollo de diversas técnicas de biopsia. En 1876 Heinrich Auspitz y Hans von Hebra introdujeron la técnica de la cucharilla cortante. En 1887 el dermatólogo americano Edward L. Keyes describió el » Punch«, originalmente desarrollado por él para extraer trozos de cristal de la cara. Fue él quién los describió como “punches cutáneos... con un borde de corte afilado y más de un milímetro de diámetro ... Al emplazar estos pequeños instrumentos sobre la piel y rotarlos vigorosamente, cortan una pieza redonda del tegumento, cuyo diámetro corresponde a su luz y cuya profundidad puede variar en función de la presión ejercida.

Ventajas de la biopsia de corte

La obtención por corte de material biópsico tiene la ventaja, frente a otros procedimientos, de que el tejido sólo sufre un daño leve, permitiendo así una correcta evaluación histopatológica. Las antiguas cucharillas cortantes suelen ser menos afiladas de lo que su nombre pudiera sugerir. Su uso frecuente provoca a menudo fragmentación y contusión masiva del tejido. Al extirpar alteraciones cutáneas con un láser o el bucle eléctrico surgen a menudo artefactos serios que pueden hacer imposible la clasificación histopatológica. Un estudio prospectivo de la fiabilidad de las preparaciones histopatológicas para evaluación en mujeres con neoplasia intraepitelial cervical puso de manifiesto que más de la mitad de la preparación obtenida mediante el bisturí eléctrico o el láser de CO2 puede aportar tan sólo una evaluación limitada, o incluso absolutamente ninguna, mientras que eso nunca ocurrió con las preparaciones obtenidas por conización afilada. (17)

¡Pero es esencial poder hacer una valoración! En primer lugar, la cuestión relativa a si la extirpación es completa o no en el caso de tumores malignos sólo puede ser contestada si el borde de la biopsia no ha sido dañado. Tras la electrodisección, el índice de recidiva como resultado de artefactos corrientes en los bordes de la biopsia es significativamente mayor que en el caso de extirpación mediante una hoja afilada. (7) Por otra parte, los diagnósticos clínicos erróneos son a veces inevitables, incluso en dermatólogos experimentados. En melanomas precoces, por ejemplo, se ha encontrado un índice de precisión de sólo un 75%, siendo los diagnósticos clínicos erróneos incluso más frecuentes en alteraciones que en realidad se extirparon por indicación puramente cosmética: los angiofibromas de la cara pueden malinterpretarse como tumores malignos de anejos, angiosarcomas de vasos principales, queratosis seborreicas de melanomas malignos y fibromas péndulos de carcinomas basocelulares o melanomas amelanóticos pedunculados. En Estados Unidos, el creciente número de demandas por mala práctica en dermatología se fundamenta con frecuencia en biopsias inadecuadas. Ante un diagnóstico erróneo, tanto el médico como el dermatopatólogo son involucrados en el litigio. Por consiguiente, es absolutamente esencial obtener la confirmación histopatológica del diagnóstico facilitada por una preparación lo suficientemente grande y que haya sido extraída utilizando el método de corte.